第二十三篇--肾素血管紧张素系统药物

第二十三章肾素-血管紧张素系统药物改变外周阻力改变外周阻力改变肾功能改变心血管结构1.直接收缩血管，增加外周阻力，升高血压。正性肌力和正性频率作用2.增强外周NA能神经递质的作用A增加NA的释放B减少NA的再摄取C增加血管的反应性3.促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺4.易化交感神经的冲动传递1.增加Na＋在近曲小管再吸收2.促进醛固酮释放，增加水钠潴留，促进心肌间质纤维化3.改变肾血流动力学A直接收缩肾血管，增加肾小球毛细血管压力B增强肾NA能神经递质的作用.增加肾小球血管间质细胞增生及细胞外基质生成C增强肾交感张力1.非血流动力学中介的作用A增加原癌基因的表达B增加生长因子的表达和释放C增加细胞外基质蛋白的合成2.血流动力学中介的作用A增加心脏后负荷B增加血管壁的张力,降低其顺应性AngII的主要作用及其机制快速升压反应慢升压反应心血管肥厚与重构AngII促生长作用的信号转导通路作用于RAS的药物1.ACE抑制药2.AT1受体阻断药3.醛固酮受体拮抗药AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors(ACEInhibitors)CaptoprilEnalaprilRamipril降压作用不引起反射性心率增快直立性低血压少见无水钠潴留现象不易产生耐药性多数ACE抑制药的作用维持时间较长，平稳降压对血流动力学的影响PreloadandafterloadEFandstrokevolumeLVEDP抑制和逆转心血管重构cellularproliferationAngIIpotentiateSNSremodelingvasoconstriction保护血管内皮细胞作用肾脏保护作用降低动脉血压及舒张肾脏出球小动脉，降低肾小球毛细血管压力抑制肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白积聚延缓肾功能衰竭进展，降低血清肌酐浓度抗动脉粥样硬化作用降低LDL的氧化抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移抑制巨噬细胞功能ACEAngIbradykininACEinhibitorAngIIdirectvasoconstrictoreffectstimulationofaldosteronesecretionInactivepeptidePGI2NOPreventcellsfromgrowingandproliferationpromotepromoteReceptorB2AT1MechanismsofACEinhibitor作用机制•抑制循环及局部组织中的ACE•血管舒张和血容量降低-用药初期外周阻力降低，血压下降主要原因•与局部组织中的ACE结合较持久，对酶的抑制作用时间较长-与长期降压作用有关卡托普利与ACE的活性部位结合示意图ZnZn2+2+H＋OOS—CH2CH—C—N—CH—C＝作用机制减少缓激肽的降解抑制交感神经递质释放自由基清除作用临床应用高血压可单用或与其他抗高血压药合用治疗高血压作用维持时间较长，平稳降压充血性心力衰竭有效、安全扩张血管，改善血流动力学，降低心脏前后负荷,改善心功能防止或逆转心肌肥厚和心室重构，降低死亡率临床应用心肌梗死减轻缺血-再灌注损伤和心律失常改善心功能和降低死亡率coughfirst-doseeffectsangioedemaneutropeniamildhyperkalemiaproteinuriaAdverseeffects5%InhibitionofBKSPInflammatoryneuropeptidesBegintherapywithACEinhibitoratlowdosesRarePotentiallylife-threateningContraindicationsHypersensitivitytoACEinhibitorsPregnancyBilateralrenalstenosisorstenosistoasinglekidneyCollagen-vasculardiseaseAorticstenosisoroutflowobstructioninconstrictivepericarditisACE抑制药与利尿药、地高辛等药合用，作为治疗CHF的基础药物“cornerstoneofcontemporarydrugtherapyforheartfailure”AngiotensinIIReceptor1BlockersLosartanIrbesartanCandesartanValsartanEprosartanTelmisartan直接在受体部位阻断AngII的作用对非ACE系统产生的AngII也有作用对缓激肽途径无影响，用药后无咳嗽、血管神经性水肿等不良反应循环和局部组织中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留促进食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药。AT1受体阻断药ACE抑制药AT1受体与AngII竞争与受体的结合无影响ACE无影响直接抑制血浆肾素水平增加增加血浆AngII水平增加降低缓激肽无影响增加干咳－，不改变＋，引起ACE抑制药与AT1受体阻断药的比较临床应用及不良反应临床应用：同ACE抑制药不良反应较少：眩晕，对血脂及血糖均无影响，不引起体位性低血压禁用于孕妇、哺乳妇女及肾动脉狭窄者。低血压及严重肾功能不全、肝病患者慎用。避免与留钾利尿药合用