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代华平中日医院呼吸与危重症医学科2016-7-30,长沙特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识IPF诊治中国专家共识:制定背景IPF新进展定义病因与发病机制自然病程诊断(HRCT/病理:UIP)治疗激素/免疫抑制药无效,有害抗肺纤维化药物《IPF诊治中国专家共识》制定背景《IPF诊治中国专家共识》制定背景IPF诊治国际指南更新ATS/ERS2000AmJRespirCritCareMed2000;161:646–664ATS/ERS/JRS/ALAT2011AmJRespirCritCareMed2011;183:788–824ATS/ERS/JRS/ALAT2015AmJRespirCritCareMed2015;192:238–2482002年7月,中华医学会呼吸病学分会制定《特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)》落后于IPF诊治知识与技术进展更新《特发性肺纤维化诊断和治疗指南》《IPF诊治中国专家共识》制定背景目的:提出适应于现代技术进展的我国IPF诊断和治疗可参考的标准或意见,规范IPF诊治原则:《IPF诊治中国专家共识》既往指南为基础,参照国际指南结合国内外研究进展前沿、简单、实用,可参考性强中华医学会呼吸分会ILD学组负责,集中专家意见2014.10启动,学组专家讨论会4次,完成8稿《IPF诊治中国专家共识》制定背景特发性肺纤维化:诊断特发性肺纤维化(IPF)定义慢性、进行性纤维化性间质性肺炎,仅发生于肺脏HRCT或/和病理:UIP病因不明,IIP的常见类型主要发生于老年表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化,预后差ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788典型UIP已知原因DPLD环境/drug/CTDIIP肉芽肿性DPLD其它DPLDLAM,PLCHDiffuseParenchymalLungDisease(DPLD)/ILDATS/ERSAJRCCM2002;165:277-304UIP+=IPF/CFANSIP+=NSIPprovisionalOP+=COPDAD+=AIPDIP+=DIPRB+=RB-ILDLIP+=LIP——临床-影像-病理分类特发性肺纤维化(IPF)/CFA非特异性间质性肺炎(NSIP)provisional呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)脱屑性间质性肺炎(DIP)隐原性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎(AIP)罕见的特发性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)胸膜肺弹力纤维增生症(PPEF)(新认识的疾病实体)不能分类的特发性间质性肺炎2013年ATS/ERS的IIP分类AJRCCM2013;188:733-748主要的特发性间质性肺炎11慢性吸烟相关急性/亚急性确定间质性肺疾病:与慢阻肺等其他肺病鉴别病史、临床、影像、功能,等确定IIP:与其他已知原因ILD如CTD-ILD等鉴别病史、临床、影像、化验,包括自身免疫抗体,等确定IPF:与其他IIP如COP、NSIP等鉴别HRCT,肺活检IPF诊断:需要解决的关键问题12非IIP(职业/环境、CTD、药物等)可能IIPHRCTUIP的典型CT结合相应临床特点IPF病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD典型UIPUIPpattern(具备以下4条)胸膜下,基底部分布为主网格改变蜂窝肺伴或不伴牵拉性支气管扩张缺乏非UIP特征非IIP(职业/环境、CTD、药物等)可能IIPHRCTHRCT:可能UIP结合相应临床特点可能IPF病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD可能UIPPossibleUIP(具备以下3条)胸膜下,基底部分布为主网格改变缺乏与UIP不一致的特征非IIP(职业/环境、CTD、药物等)非UIP的典型CT或临床表现怀疑其他DPLD具有诊断其他DPLD的特征,如PLCH,PLAM病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD可能IIPHRCT非UIP表现结核PLCH非UIP表现/非IPF上或中肺野分布显著广泛磨玻璃改变许多微小结节弥散马赛克/气体陷闭散在囊腔支气管血管束分布显著支气管肺段/叶实变HPBOOPHP外科肺活检HRCT非UIP的典型CT或临床表现TBLB或BAL?怀疑其他DPLDTBLB,BAL,或其他试验病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD可能IIPUIP/IPF非UIP表现具有诊断其他DPLD的特征,如PLCH,PLAM如果不能诊断NSIP/NSIPBOOP/COPDAD/AIPDIP/DIPRB/RBILD非IIP/HPUIPNSIPOPDADDIPRBLIP非IIPBAL,或其多学科会诊UIPNSIPOPDIPLIPDADRB非IIP非IIP(职业/环境、CTD、药物等)非UIP的典型CT或具有诊断其他怀疑其他DPLD如果不TBLB,临床表现DPLD的特征,如PLCH,PLAMTBLB或能诊断BAL?他试验外科肺活检病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD可能IIPHRCT非UIP表现UIP的典型CT结合相应临床特点IPFILD,排除其他原因HRCT:UIP型HRCTSLB:UIPIPF:自然病程与急性加重特发性肺纤维化(IPF)1年61%2年52%5年39%IPF生存分析(n=270)CaiM,etal.CMJ2014;1127:1868-KingT,PardoAandSelmanM,Lancet2011IPF:自然病程IPF/UIP:CT显示纤维化进展早期:网格晚期:广泛蜂窝中期:胸膜下蜂窝2011-8-172012-2-2急性加重排除其他原因,如左心衰竭、肺血栓栓塞症和其他原因引起的急性肺损伤CollardH,etal.AmJRespirCritCareMed2007IPF急性加重:诊断标准IPF病史,或目前临床、影像和/或病理符合IPF诊断标准近30天内呼吸困难加重或肺功能恶化,不能用其他原因解释胸部HRCT示双肺网格或蜂窝影,符合UIP表现在此基础上出现新的磨玻璃影和(或)实变影或病理组织学:UIP+DAD气管内分泌物或BALF检查无肺部感染的证据特发性肺纤维化:治疗延缓疾病进展预防急性加重延长生存期IPF治疗目标减轻症状减轻症状改善生活质量降低死亡风险AmJRespirCrit治疗Med.2015Jul15;192(2):e3-e19.2011年指南2015年指南抑酸治疗酌情推荐酌情推荐NAC酌情不推荐酌情不推荐IPF—PAH,降肺动脉压治疗酌情不推荐待重新评价推荐肺移植单肺VS双肺强烈推荐没有强调强烈推荐待重新评价静息状态低氧,长程氧疗强烈推荐强烈推荐肺康复酌情推荐酌情推荐AE-IPF,激素酌情推荐酌情推荐呼吸衰竭,机械通气酌情不推荐26酌情不推荐IPF治疗–基于循证医学的治疗推荐(2015没变)ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788;AJRCCM2015;192:238-248治疗2011年指南2015年指南抗凝(华法林)弱不推荐强不推荐泼尼松+硫唑嘌呤+NAC三联疗法弱不推荐强不推荐选择性ERA,安贝生坦未提到强不推荐伊马替尼未提到强不推荐双重ERA,波生坦、马西替坦强不推荐弱不推荐5-磷酸二酯酶抑制剂,西地那非未提到弱不推荐尼达尼布未提到酌情推荐吡非尼酮弱不推荐27酌情推荐IPF治疗–基于循证医学的药物治疗推荐(2015变化)AmJRespirCritCareMed.2015Jul15;192(2):e3-e19.ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788;AJRCCM2015;192:238-248姑息治疗:对症治疗,合并症治疗,等28中华医学会呼吸病学分会ILD学组,中华结核和呼吸杂志2016,39(6):427IPF的治疗推荐非药物治疗戒烟、氧疗、机械通气、肺康复、肺移植药物治疗酌情使用:吡非尼酮,尼达尼布,抗酸制剂、NAC不推荐使用:Pred+Aza+NAC,华法林,等急性加重的治疗:大剂量激素拮抗炎症因子的促纤维化作用拮抗氧化应激诱发的促纤维化作用拮抗纤维化因子的促纤维化作用促进抗纤维化因子产生Takedaetal.PatientPreferenceandAdherence2014:8361–370吡啡尼酮:多靶向抗纤维化治疗29减慢6MWT距离的下降延长无疾病进展的存活(PFS)吡非尼酮治疗IPF的临床应用疗效吡非尼酮治疗显著减缓IPF疾病进展减慢FVC的下降速度吡非尼酮减少了全因死亡和IPF相关死亡的发生ASCEND和CAPACITY汇聚分析NEnglJMed2014;370:2083-92FVCFVC%下降10%或死亡病人比例降低47.9%6MWT下降50m或死亡病人比例降低27.5%下降减缓45%减少进展/死亡风险43%-235ml193ml(45%)-428mlNEnglJMed2014;370:2083-92吡非尼酮治疗IPF的疗效与安全性ASCEND研究—主要/关键次要终点Double-blind,modifiedplacebo-controlledrandomizedphaseIItrial76IPFcasesinchinawereenrolledAgroup:pirfenidone+NAC38Bgroup:placebo+NAC38Pirfenidone+NACprolongedthePFSofChineseIPFpatientswithmildtomoderateimpairmentofpulmonaryfunctionMedicine.2015,94(42):1-当出现副反应,暂停,减量或治疗吡非尼酮长期应用的安全性与注意事项吡非尼酮具有良好的安全性和耐受性胃肠道反应:恶心、消化不良、呕吐、厌食皮肤症状:皮疹和光过敏不良反应:轻到中度,剂量相关,可逆注意事项副反应呈剂量关系,餐中服用,逐步递增避免阳光直射,定期复查肝功能NEnglJMed2014;370:2083-9234尼达尼布(Nintedanib):抗PDGFR/VEGFR/FGFR尼达尼布(Nintedanib)Nintedanib:一种络氨酸激酶抑制剂−抑制血小板衍化生长因子受体(PDGFR),−抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)1,2,3−抑制成纤维细胞生长因子受体(FGFR)1,2,3尼达尼布nintedanib治疗抑制IPF疾病进展的效果尼达尼布,150mgbid降低全因和呼吸疾病相关死亡安全性和耐受性良好最常见的不良反应腹泻定期复查肝功能,注意出血可能当出现副反应,暂停,减量或治疗尼达尼布的临床应用NEnglJMed2014;370:2083-92FVC年下降ml/yrFVC较基线的变化(ml)NEnglJMed2014;370:2083-92尼达尼布治疗IPF的疗效与安全性INPULSIS研究——主要终点作者(时间)合并胃食管反流发生率Mays(1976)IPF:GER54%,食管裂孔疝85%对照组:GER5%,食管裂孔疝19%Tobin(1998)IPF:GER94%(近/远端酸反流11例,远端4例,近端1例)非IPF:GER50%Raghu(2006)IPF:GER87%(近端酸反流76%,远端63%,47%有症状)哮喘:GER68%代华平(2009)IPF:GER49%(59%有症状)非IPF:GER42%(31%有症状)Lee(2011)IPF:GER症状34%,GER病史45%,GER治疗47%,抗反流手术5%IPF合并高发的胃食管反流(中位生存1967天)非抗GER治疗抗GER治疗延长IPF患者生存时间HR=0.51,P0.01抗GER治疗(中位生存896天)LeeJS,AmJRespirCritCareMed,2011接受尼森胃底手术的IPF患者生存时间延长尼森胃底手术非尼森胃底手术胃食管反流的治疗改变生活方式(证据IV类):包括提高床头、睡前3小
本文标题:IPF诊治共识
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