手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书

南京江北人民医院手汗症、头汗症、长QT综合征手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在全麻下进行手术。□多汗症是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌的一种疾病。交感神经支配全身的出汗，正常情况下交感神经通过控制出汗散热来调节人体的体温，但是多汗症病人的出汗和面部潮红完全失去了正常的控制。临床上常分为全身性及限局性多汗两种。全身性多汗者皮肤表面常是湿润的，而且有阵发性的出汗。局部多汗常见于手掌、头面部、足跖、腋下等，多在青少年时发病，患者常伴有末梢血液循环功能障碍，如手足皮肤湿冷、青紫或苍白、易生冻疮等。手掌出汗太多，双手太湿而不敢和别人握手，甚至写字时也会因手上的汗水过多而弄污纸张，而头汗症患者亦可影响日常生活及社交活动。如多汗症严重影响患者的日常生活，则具备手术适应证。胸交感神经链切断（除）术是目前治疗多汗状态唯一疗效确切且持久的方法。□Q-T间期为心室除极及复极的总时间，Q-T随心率而变动。正常人Q-T时间最高值为0.44秒，超过0.45秒者被定为Q-T间期延长。长Q-T综合征按病因分为先天性和获得性两类，按尖端扭转型心动过速发作时的特征分为长间歇依赖性和肾上腺素依赖性两型。多数获得性长Q-T综合征为长间歇依赖性，而多数先天性长Q-T综合征为肾上腺素依赖性。其发病原因有很多，常见的长Q-T综合征发作的诱因有运动、劳累、排便、精神紧张、恐惧、兴奋、焦虑、恶梦等。发作时可有视力模糊、眩晕、出汗、呻吟、喊叫、意识丧失、抽搐、尿失禁、类似癫痫。对长Q-T延长患者，一经确诊，必须给予药物治疗，以免发生昏厥，甚至死亡。若长期的药物控制不佳，则可选择行左侧胸交感神经链切断（除）术，部分已放置ICD的病人，为了减少频繁的放电，也可选择此手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手汗症、头汗症、长QT综合征手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外；2)术中心脑血管意外，可致死亡；3)术中大出血、休克；4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；5)术中根据具体病情改变手术方式；6)如胸膜粘连无法腔镜下操作，中转开胸或终止手术；7)术后心脑血管意外，可致死亡；8)术后出血，二次手术；9)术后伤口感染，伤口愈合不良；10)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；11)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；12)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；13)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；14)术后皮下气肿、血肿；15)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；16)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；17)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；18)术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；19)急性肺栓塞；20)下肢静脉血栓；21)术后症状缓解不满意；22)代偿性多汗，目前暂无法处理；23)脚汗、腋汗不缓解；24)术后心律失常、心跳骤停，心源性猝死；25)霍纳氏征；26)术后气胸、血胸，需观察、胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流；27)其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；28)除上述情况外，该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日