创伤现场应急处理原则和急救技术6

创伤现场应急处理原则和急救技术南昌急救中心涂路琴世界上没有人人一定会得的疾病,只有创伤是例外外部暴力因素作用于人体产生的伤害称为创伤。常见的错误•没有检伤分类，拉着就跑•没有联络员－病人都送到一个地方•没有救护车调度员－交通混乱•没有做救护－一味的快速后送•每次事后均检讨，下次还是同样的错误•演习不能反应真实的状况•没有计划，没有统一的步骤存在的误区•急救距离、时间短，人手不够，来不及查体、做处理，更谈不上使用器械；•危重的伤员院前处置没有实质性意义，不如快点送入医院做手术；•……创伤的现场急救措施•在该项研究中，所得到的6个导致死亡的独立相关因素中，有3个在创伤患者的救治过程中是可以尽量避免的。专业化现场急救可以在第一时间解除威胁患者生命的各种紧急情况，比如活动性出血、气道梗阻等，为后续治疗赢得时间。入院时血压是患者生命体征的重要反映，院前阶段维持血压稳定可以降低病死率，这也再次说明了院前急救的重要性。血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识•骨盆骨折的发生率，在躯干骨中仅次于脊柱损伤。Tile将其系统分类为A型（稳定型）B型（旋转不稳定型）C型（旋转与垂直不稳定）。钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳定（低血压＜90mmHg，伴有需要大量输血（4-6单位浓缩红细胞），显著的碱缺失或两者兼有，死亡率高达10%~40%，随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，其处理充满挑战，也存在争议。处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。院前急救和外固定架的应用较好地解决了静脉出血控制问题，而70%以上的此类病人有动脉损伤出血且往往难以处理。血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识•院前与急诊室液体复苏策略•骨盆骨折伴血流动力学不稳定属有活动性出血的创伤失血性休克，建议损伤控制限制性液体复苏，通过控制液体输注的速度，使机体血压水平维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血，其目的是寻求一个复苏平衡点，既可适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。颅脑损伤的院前急救策略•气道管理与低氧血症预防在颅脑损伤院前急救中处于优先地位，所有患者血氧饱和度均应大于90%。伤害发生后我们应该怎么办?急救基本程序表明身份检伤，初步评估１．迅速对环境危险因素及伤患情况进行判断２．审视自己有无能力救助电话求救再度评估，安慰伤病者，说明将要进行的救助程序现场急救：安全、预防传染、避免再度伤害，争取时间挽救生命隐性危险火灾余火带电电线有害物质伤员血液及分泌物自然灾害受损汽车残余弹药其他难以确定的因素检伤分类检伤分类的目的•以有限的人力、资源，在最短的时间救治最多的病人检伤分类的意义•1.1在突发的灾害事故现场，医疗救援力量往往是有限的，尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限的急救资源用在刀刃上，优先保证抢救重伤员。检伤分类就是要尽快把重伤员从一批伤亡人群中筛查出来，争取宝贵的时机在第一时间拯救，从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤，没有生命危险，可以在现场轮候，等待稍后的延期医疗处理。检伤分类的意义•1.2面对重大的灾害事故，检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送，从而提高灾害救援效率，合理救治伤员，积极改善预后。同时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一个全面、正确的评估，以便及时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾害救援，决定是否增援。检伤分类的意义•1.3对于每一位伤员，在灾害现场都应该进行院前检伤分类，确定其个人在伤亡群体中的伤情等级，决定是否给予优先救治和转送。当伤员抵达医院后，仍应逐个院内检伤分类完成分诊，并且动态地对照比较创伤评分，有助于准确判断伤情的严重程度，因为某个伤员的全身伤情往往要比其所有局部伤中最重的情况还要严重；检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间。影响分类的因素•伤害的大小，严重度•人力状况•年龄•一般身体状况•过去病史现场医疗救护第一到达现场急救人员的责任：1、巡视现场，迅速了解伤病员情况，将现场伤病员救援信息（时间、地点、伤亡人数、伤情种类、受伤程度等）及增援要求（包括急救人员、药品、器械等需求）上报调度指挥中心；2、协同其它救援力量迅速使伤病员脱离危险区；3、在安全区域对成批伤病员实施检伤分类和现场医疗救护,最后一组离开现场。现场伤员检伤分类原则•由受过训练、经验丰富、有组织能力的急救技术人员专人来承担•边抢救，边分类•首先治疗垂危但有救的病人•不断走动，再分类，勿在一个人身上停留太久•只做简单而可以稳定且不耗人力的急救动作•呼吸停止视同已死亡，为最不优先•明显感染的患者要隔离•分类应快速、准确、无误。理想的检伤分类(Triage)系统•简单•无需特殊的器材及技能•快速(＜30秒/每人)•无需特別的诊断•可稳定病人•容易教和学评估病人•第一步：延后暂缓-区分受伤最轻的人（能行走，蓝牌）•第二步：检查通气状况•第三步：检查循环状况•第四步：检查意识状况通气状况•检查是否有呼吸，小心颈椎，如怀疑伤病者头部或颈部受伤，首先须固定颈椎，压额提颏法可能会移动颈椎，增加脊髓神经受伤的可能，所以要用创伤推颌法来畅通气道。将颈部固定在正常位置，并同时用双手手指托起下颌角。通气状况•如有：保持呼吸道通畅姿势-评估下一步如无：检查有无呼吸道堵塞，如无-死亡（黑牌）-评估下一位病人如有-做哈姆立克急救法•30/分-需立即处理(红牌)•30/分-延迟处理-评估下一步循环状况•无法触及桡动脉且毛细血管再充盈时间（甲床充盈）＞2秒-立即处理(控制出血、红牌)•可触及桡动脉或毛细血管再充盈时间（甲床充盈）＜2秒-延迟处理-评估下一步•颈动脉-60mmHg•股动脉-70mmHg•桡动脉-80mmHg意识状况•不能听从简单指令-需立即处理(红牌)•能听从简单指令-延迟处理（黄牌）简便的检查意识状况和反应的方法•AVPU–A：Alert警觉良好（清醒）–V：Voice对声音有反应–P：Painful对痛有反应–U：Unresponse无反应气道处理能否行走红色有无意识黄色桡动脉搏动有无呼吸黑色蓝色能不能无有＞30次有＜30次有有无无简单分类方法红色红色伤情分类标志•蓝、黄、红、黑四种颜色腕带，分别扣系在轻、重、危重伤病员和死亡人员的手腕或脚踝部位•分类标记一般用硬纸或塑料材料制成,分红、黄、蓝、黑四色。后送优先顺序•立即后送-呼吸30次/分，桡动脉摸不到，无法听口令者•延迟暂缓-呼吸30次/分，桡动脉可摸到，能听令自由走动者•不后送-无呼吸（死亡）或无抢救价值•密切监护，边救治边后送国际救助优先原则TOPPRIORITY(第一优先)呼吸道灼伤、呼吸障碍、气道阻塞急危重症：心脏病、中风、中暑、中毒、体温过低或高热、癫痫持续状态、哮喘持续状态、产科急症昏迷颈椎骨折股骨骨折或无远端脉搏的骨折TOPPRIORITY(第一优先)控制不住的严重出血头部受伤腹部开放性受伤，肠管脱出骨盆骨折眼部开放性创伤2ndPRIORITY(第二优先)严重烧伤颈椎以下的脊柱受创中度失血或失血量少于1000ml头部严重受创但仍然清醒多处骨折背部受伤服用药物过量但情况还稳定3ndPRIORITY(第三优先)可以行走的伤员一般骨折轻微创伤DEAD(死亡)nd救护区标志第一优先TOPPRIORITY第三优先3ndPRIORITY死亡DEAD第二优先２PRIORITY提示一•尽管危重伤员属于第一优先的救治对象，但也不是绝对的，当重大的灾害事故造成很多人受伤，而医疗急救资源又十分有限的情况下，就不得不放弃救治部分极重度伤员，即对没有希望存活的重伤员采取观望态度，转而优先抢救和运送中度伤，把主要医疗力量放在大多数有希望存活的伤员身上，以节省有限的医疗资源并取得实际救治效果。生存率极微的病人•开放性头骨破裂•脑组织外露•头部严重畸形•心因性休克•心包填塞•胸部吸入性伤口（开放性气胸）•严重的内脏外溢•头胸重伤生存率极微的病人•气管破裂•呼吸道不通而不能以传统的方法复原者•大量皮下气肿•脸部重烧伤•头椎破裂并四肢瘫痪•40%以上二或三度烧伤提示二•现场伤员分类是一个动态过程，病人的状况也是在不断变化的，所以每隔一段时间需要对病人的状况进行重新评估并做出适当调整，如果许多医务人员赶到现场，那么许多被分类为延迟救治的病人就可以重新分类为立即救治的病人，而得到相应救治。提示三•如果灾难现场是不安全的，需要采用反向伤员分类法，以挽救最多的伤员。•1、抢救和转送可以行走的伤员；•2、轻伤员•3、重伤员•4、最后留下死者。•如果我们花费大量的时间去救治一名重伤员或是在进行复杂援救的同时让其他轻伤员继续留在现场，那么当现场失控时就只能在挽救少数人的过程中失去了多数人的生命。检伤分类实例练习•例1右膝骨折及脱位，右小腿肤色青白，有桡动脉搏动•例2哮喘病人发作，使用喷雾剂后，呼吸22次/分•例3男/40岁,右胸开放性伤口并见到肺部组织，呼吸40次/分•例4创伤性鼻出血（已止血），能行走•例5男/20岁,躯体60%二度烧伤（头部及颈部未受影响）,甲床充盈时间3秒•例6面部严重挫伤，气道、呼吸正常•例7左前额有2CM血肿，能行走•例8右大腿被金属枝贯穿,甲床充盈时间1秒•例9右足踝扭伤，不能行走，桡动脉搏动存在•例10男/52岁,头面部烧伤,咳嗽，痰含碳•（没有发绀现象）,呼吸32次/分创伤救护四大技术止血包扎固定搬运开放气道气道开放很重要开放气道止血目的：控制出血，保存有效的血容量防止休克，挽救生命全身动脉分布图颈动脉肱动脉股动脉供应脑的动脉上肢的主干动脉下肢主干动脉出血血量估算：女士占体重7.8%男士占体重7.5%出血类型：外出血、内出血出血特点：动脉出血：鲜红、喷射状、危险大静脉出血：暗红、涌出、压迫容易止血毛细血管出血：鲜红、渗出、危险小失血后果小于5%(200—400ml)可自动代偿大于20%(800—1000ml)面色苍白肢体湿冷进入休克大于40%(2000ml以上）休克→死亡伤口种类刺伤枪伤割伤擦伤撕裂伤挫伤止血方法指压法止血带法填塞法屈肢加垫法（加压）包扎法止血方法一：压迫止血直接按压：用干净纱布直接按压在伤口上间接按压（指压止血法）：将出血部位近心端的动脉压到临近的骨头上,适用于头部、四肢较大动脉的出血。本方法特点：简便、有效、不持久请先穿戴好保护性手套等个人必须防护措施•头皮前部出血—指压颞浅动脉(耳前方颧弓根部)•头皮后部出血—指压耳后枕动脉•颜面部出血——指压面动脉•头颈部出血——指压颈动脉。严禁同时压迫双侧颈动脉，防止窒息•手部出血——指压尺动脉桡动脉•足部出血——指压足背和胫后动脉•手指出血——指压手指两侧用双手大拇指将股动脉压向股骨将下肢抬高。下肢大出血指压止血常首先用于救护止血。虽为短时止血，但可控制出血，争取时间。准确掌握动脉压迫点力度适中，以伤口不出血为止压迫不超过15分钟保持伤处肢体抬高指压止血要点：止血方法二：加压包扎止血其它部位的动、静脉的出血或是毛细血管渗血适用于头部四肢包扎不要的太紧，防止组织因缺血坏死加压包扎止血时注意材料:最好是棉布伤口首先盖敷料打结的结头不可打在伤口上止血方法三：加垫屈肢止血法腋窝肘窝膕窝腹股沟适用于出血用消毒或干净的敷料填塞在伤口内，再加压包扎。用于较大较深的伤口混合性出血的伤口止血方法四：填塞止血法适用于方法止血方法五：布带绞紧止血法（止血带）材料2厘米宽60厘米长的布带一条10厘米宽30厘米长保护布垫一条（可用衣袖或手帕、毛巾等用品）15厘米长棍棒一根。部位上肢-----肱动脉下肢-----股动脉•局部加垫保护皮肤防止损伤•打活结穿绞棒•穿绞棒拎棒绞固定结•固定结实上红色标志记录时间操作步骤五固定标明止血时间一垫二结三拎四绞注意事项1.止血带不能直接缠在皮肤上2.上肢出血扎在上臂上1/3处、下肢出血扎在大腿中部3.做好明显的时间标记4.每隔30-40分钟放松一次，每次放松1-2分钟5.不能用铁丝、电线、绳索等代替止血带包