糖尿病运动指南

目录一糖尿病运动治疗背景二糖尿病运动治疗的理论基础。糖尿病与运动的关系运动治疗糖尿病的机制运动治疗的效果三糖尿病运动治疗的实施。运动的主要原则形式强度运动处方运动时并发症的处理糖尿病运动治疗的历史早在1300多年前，我国隋朝名医巢元方，在他所主持编辑的《诸病源侯论》一书中说道：糖尿病人应“先行一百二十步，多者千步，然后食之”19世纪中叶，美国糖尿病专家Joslin就把糖尿病的治疗，比做是驾驭一辆三匹马的战车，这三匹马分别是饮食治疗、胰岛素治疗(当时还没有口服降糖药)和运动治疗目前的困境我国已超越印度成为糖尿病第一大国，据推算，中国现有9240万成年人罹患糖尿病，还有1.48亿成年人正处于糖尿病前期。因此，糖尿病的预防与治疗已成为日益重要的公共健康问题糖尿病患者对运动治疗的依从性差（美国只有39％的糖尿病成年患者进行积极的运动）。缺乏系统，规范，实用性的糖尿病患者运动治疗的规范和指南糖尿病专业人员在糖尿病运动治疗方面流于口号式宣传，口号式指导，标准不一。最新的指南2010年美国运动医学会（AmericanCollegeofSportsMedicine，ACSM）和美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）综合既往大量临床研究报道和系统评价的结果，联合推出2010年糖尿病运动新指南2013年中华医学会糖尿病学分会颁布了中国糖尿病运动治疗指南运动治疗的意义—我们的口号促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重，改善血脂情况提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善心肺功能防治骨质疏松增强身体灵活度改善情绪美国糖尿病运动指南-询证医学单纯运动可引起低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的轻度降低，但对高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）或三酰甘油（TG）水平的改变却无任何作用。AHEAD(ActionforHealthinDiabetes)试验(生活方式强化管理组和常规护理组)的结果显示。强化组的HDL-C水平增加。并且和常规组相比，甘油三酯下降幅度更多．但两组的LDL-C水平都降低，同时，强化组的大多数受试者的体重还降低约5kg。解读------运动对血脂影响有限，务必结合控制体重。美国糖尿病运动指南-询证医学有氧训练可轻微的降低收缩压低(4mmHg～8mmHg)，但降低舒张压却很少见。观察性研究认为较高水平的体育运动和体育健身与较低的全因死亡率和心血管事件死亡率是相关的。在T2DM，和较高体能的男性患者相比，较低体能的男性患者的全因死亡和CV原因死亡风险增加1．7～6．6倍，拥有最高体能的男性，相关风险最低。解读—运动对血压影响有限，改善预后必须与改善体能相关。美国糖尿病运动指南-询证医学1抗阻训练能增加骨骼肌肌肉重量（ACSM证据分级A）2建议改善血糖控制和降低CVD风险的运动干预(例如，快走，150分钟／周)，通常达不到减肥的效果3研究结果显示，成功保持大幅度减重效果的人，至少进行了1年大约7小时／周的中度至重度运动。4若仅仅依靠单独运动来减轻体重，运动量最高达60min/d是需要的（每天约1小时的中等强度的有氧运动，至少损失的脂肪相当于限制热量摄人）解读---要减肥，运动量要大，坚持时间长美国糖尿病运动指南-询证医学运动可能使2型糖尿病患者在心理上获益，有研究(AHEAD)显示，生活方式强化干预的受试者，体重降低幅度超过了减重前体重的7％，并且乐于进行中等强度PA(超过175分钟／周)12个月后，他们的生活质量量表的得分增加，抑郁症状也获得改善。对于那些以预防疾病为目的而进行运动的受试者，心理健康水平获得显著改善，但是，当运动的目的是管理已存在的疾病时(心血管病，终末期肾病，肺病，神经病变和癌症)，心理健康水平严重恶化美国糖尿病运动指南-询证医学运动干预相关的研究结果显示，血糖控制获益最大，都涉及到运动教练对运动的监督。对强度不同的训练进行频繁监督，可以使2型糖尿病患者的血糖控制和胰岛素敏感性获得显著改善，但是，一旦监督缺失，患者的依从性和血糖控制水平都显示降低。解读-糖尿病教育必须有类似伙伴计划，家属教育在内的多项内容的配合。运动与糖尿病的预防三个研究大庆研究芬兰糖尿病预防研究（diabetespreventionstudy，DPS）美国糖尿病预防计划（diabetespreventionprogram，DPP）糖尿病预防与运动治疗中国大庆研究发现即使是最微小的运动改变（即1天1次或2次持续20分钟的低/中等强度运动、10分钟的剧烈运动或仅仅5分钟的更为剧烈的运动）就能明显减少46%的糖尿病发生风险。DPS和DPP研究结果发现通过饮食和增加体育运动来强化生活方式的改变降低了58%的糖尿病发生率，并且在DPP研究中生活方式改变组比二甲双胍组（降低31%的糖尿病发生率）效果更好。预防糖尿病与运动治疗至少应该推荐进行2.5小时/周的中等强度至剧烈强度的体育运动，作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的2型糖尿病的发生。为了预防和管理T2DM，青少年应限制屏幕时间(看电视，玩电脑或视频游戏)在60分钟／天以下，至少做60分钟／天的体育锻炼。一糖尿病与运动密切相关--RCT研究（A）1超过80%的2型糖尿病与肥胖及身体惰性有关，缺少运动本身就是糖尿病的发病因素之一。2每天进行规律的体育运动，糖尿病发病的相对危险性下降15%-60%3在我国，体重指数大于或等于24时，糖尿病患病的风险是正常者的2—3倍。二运动治疗糖尿病的机制运动与糖尿病生理机制1静息时的能量代谢(主要燃烧FFA)2运动时的能量代谢状态(燃烧的能量来源增加了脂肪、葡萄糖、肌糖原以及一小部分氨基酸)。3随着运动强度不断增强，燃烧的能量更多依赖于碳水化合物。运动与糖尿病生理机制1缺乏运动本身就是糖尿病的病因高血糖原因----肌肉和脂肪组织中葡萄糖利用减少以及肝糖输出增多22型糖尿病的病因核心是胰岛素抵抗3人体骨骼肌的收缩运动时，骨骼肌本身所储存的肌糖原是较早被利用的糖(能量)，而人体血液中的葡萄糖随时给予补充能量。运动与糖尿病生理机制1.肝糖原是维持血糖水平的重要“蓄水池”。肝脏通过糖异生作用补充糖供应的不足，以维持血糖水平的稳定。2.剧烈运动后，骨骼肌中产生大量的乳酸，经血液循环运至肝脏，在肝脏通过糖异生作用再次生成葡萄糖被利用3.运动时，储存在肝内和肌肉内的糖原分解成葡萄糖，成为运动的能源，不断消耗，从而使血糖下降。运动后，肝脏与肌肉又使血液中的葡萄糖变为糖原储存，从而血糖持续下降。适量运动的降血糖作用可持续12h左右。运动与糖尿病生理机制骨骼肌摄取葡萄糖有两个明确途径：骨骼肌收缩介导的途径（运动时）和胰岛素介导的途径（静息时和产后）。据报道，在2型糖尿病患者体内胰岛素介导途径是受损的，而肌肉收缩刺激血糖转运的机制没有因为胰岛素抵抗或2型糖尿病而受损。骨骼肌的葡萄糖转运是由葡萄糖转运蛋白介导的，无论是胰岛素介导途径还是骨骼肌收缩介导途径，GLUT4(葡萄糖转运蛋白亚型中的一种)都是主要的转运蛋白。运动与糖尿病生理机制国内外的研究均已证实，科学的运动可以改善胰岛素敏感性。运动可促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接摄取和利用，提高胰岛素转运血糖的活性，运动使肌细胞内葡萄糖转运磷酸化作用加强，肌糖原合成成倍增加，还促进骨骼肌细胞的葡萄糖转运蛋白-4(GLUT4)及转运蛋白核糖核酸(GLUT-4mRNA)的含量增加，通过受体后的作用机制是减少了胰岛素抵抗。三运动治疗的效果1有研究显示，运动使糖尿病的发病率显著降低2坚持运动能明显改善糖尿病患者的心理状态。3运动干预对降低糖尿病患者FPG.PPG.HBA1C.BMI效果明显。4系统长期中等强度的有氧运动队防治糖尿病心肌病变、脑血管病变、肾脏病变、眼底病变等多种并发症有非常重要的意义。一原则1安全性禁忌症：糖尿病酮症酸中毒，FPG大于16.7mmol/L或小于4.0mmol/L，增值性视网膜病，肾病（大于1.768mmol/L）,严重心脑血管疾病，合并急性感染的患者。一原则二科学性有效性中等强度或以下运动（150分钟/周），每周3-5次；以有氧运动（40%-70%最大心率）为主，阻抗（3次/周）为辅；运动间隔时间不超过三天；时间为餐后的1-3小时为宜一原则三个体化个体化背景血糖情况（大于16.7mmol/L或小于4.0mmol/L不宜运动）血压(超过180/120mmHg不宜运动）各种并发症的严重情况一原则四专业人员指导指康复医师，糖尿病专科医师，运动治疗师等及其他专业科室医师意见。评估，制定，知识的普及。一原则五全方位的管理六运动治疗的监测七运动计划的调整有少到多，由轻至重，由稀至繁，周期性原则，适当恢复原则。二运动的形式运动形式：有氧运动和抗阻训练相结合糖尿病患者的有氧运动项目以中低强度的节律性运动最好，如慢跑、骑车、游泳和体操等不同的运动方式只要能量消耗相等，运动降低血糖的效果就是一样的。运动类型---有氧运动概念：大肌肉群运动消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯游泳骑自行车跳舞打太极拳、打球等过去运动类型---无氧运动概念通常为特定肌肉的力量训练由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等常见运动形式：举重一百米赛跑过去不主张采用此种运动？？？？？？糖尿病患者运动类型有氧运动无氧运动=抗阻运动有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。也就是说，在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，简单来说,是指任何富韵律性的运动,其运动时间较长(约15分钟或以上),运动强度在中等或中上的程度(最大心率之75%至85%)。是不是“有氧运动”，衡量的标准是心率。心率保持在150次/分钟以内的运动量为有氧运动。糖尿病患者的运动类型抗阻运动：肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动。阻力的大小根据患肢肌力而定，以经过用力后能克服阻力完成运动为度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等）进行。无氧运动的最大特征是：运动时氧气的摄取量非常低。由于速度过快及爆发力过猛，人体内的糖分来不及经过氧气分解，而不得不依靠“无氧供能”。这种运运动会在体内产生过多的乳酸，导致肌肉疲劳不能持久。所以无氧运动后，人总会疲惫不堪，肌肉疼痛要持续几天才能消失有氧运动1992年WHO提出最好的运动是步行的建议。2003年国际DM联盟提出将运动穿插于日常生活中，如步行上楼梯、做家务、踏自行车或步行上班、花更多的时间种花、生活中能手工做的工作尽量不用工具等有氧运动应该进行至少3天／周．但间隔时间不得超过不超过2天，因为，运动相关的胰岛素敏感性增加具有短期效应。2型糖尿病患者最低限度应进行每周150分钟中等或更高强度的运动。有氧运动应持续至少10分钟，每周进行，有氧运动所有种族人群的观察研究结果显示．每周进行约150分钟中等强度的运动，可以减少相关的发病率和死亡率。有氧运动至少应在中等强度，相当于VO2max(最大摄氧量)的40％～60％。对于大多数2型糖尿病患者来说，快走是一种中等强度的运动。阻力训练n阻力训练应至少每周进行两次(2—3间隔日）n阻力训练的强度应为中度或重度以期在力量和胰岛素敏感性方面获得最佳收益。n最低标准为5～10种运动，且要所有主要的肌群最少要有一种运动。训练早期每种10～15次反复，随着时间的推移，提高运动强度(如，某一动作绝对或相对的阻力或负荷)，增加目前强度的全部反复次数(8～10次)阻力运动器械式重量和自由重量(如，哑铃．杠铃)，对于增加特定肌肉群的肌力可能相当，更太的重量或阻力，或许可以用来优化胰岛素敏感性和血糖控制。建议有氧运动和阻力训练两者一起进行。对于2型糖尿病患者．相比单一的有氧运动或阻力训练，联台训练(每周3次)在血糖控制方面可以有更大获益。而且，迄今为止，所有相关的研究结果显示，同一天进行有氧运动和阻力训练，总的持续时间和热量消耗达到最大使用客观的评估工具研究发现，使用计步器