丘脑出血

重庆医科大学第二临床学院神经外科张清忠丘脑出血的诊断与治疗丘脑及丘脑下部的结构•••应用解剖生理丘脑是间脑的主要组成结构之一，它以丘脑下沟为界，与丘脑下部紧密相连，丘脑和丘脑下部共同组成间脑，间脑下方紧邻中脑上部。丘脑是一对卵圆形灰质块，形如松子，约3.8cm×1.4cm×1.4cm大小，位于大脑中央。两侧丘脑之间是第Ⅲ脑室，丘脑前部的内侧面，构成第Ⅲ脑室壁的后上部，（Ⅲ脑室前上方有室间孔与两侧侧脑室相通，后下方与导水管连接，此处是脑脊液循环的必经之道）；后上部丘脑则凸入侧脑室，构成侧脑室的底；向后突出的部分称为丘脑枕。丘脑外侧方则与内囊膝部及内囊后肢相邻。丘脑下部前分为丘脑下视部，包括灰结节、漏斗、垂体、视交叉等结构，这些结构组成三脑室的底和三脑室下份侧壁的一部分。在这部分侧壁内含有视上核及室旁核，这些核团具有丰富的血管，其细胞内含有巨大的胶状小滴，它们与垂体一起行使内分泌功能。丘脑下部中分结构称丘脑下乳头部，由位于脑底部的两个半球形灰质团块（乳头体核）组成，它位于中脑两大脑脚的前方。丘脑下部后分称丘脑底部，它是一个小的脑实质区，其中散布着数个核团，它们是红核、黑质的延伸部分，属锥体外系。底部核团还与乳头体头前端及中脑被盖前一些神经核团，共同组成上行性网状激活系统。丘脑下部还是人体植物神经系统的上级中枢之一，它与大脑皮层的某些区域一起，行使控制、调节交感和副交感神经功能。根据动物实验及临床表现的观察发现，丘脑下部与下列功能有关：(1)丘脑下部前区损伤出现水、电解质紊乱、抗利尿激素分泌减少，出现尿崩症。分泌过多，则引起尿量减少、水、钠潴留，血渗透压及血钠降低。(2)丘脑下部内侧部核团损伤，则产生肥胖症，外侧部病变则引起消瘦。丘脑下部中份核团与性功能，第二性征及生殖等有关。(3)丘脑下部前区核团还与身体散热有关，该区受损产生中枢性高热。位于丘脑下部后区的神经核团受损则产生体温过低。(4)丘脑底部损伤将出现去大脑强直和保持醒觉功能的障碍，出现嗜睡、昏睡或昏迷等表现。涉及此处的丘脑血肿所造成的损伤，将对预后产生重要影响。丘脑的血供由颅底部动脉环向中央脑发出，它们大部分来自椎基底动脉系的穿支血管，分前、后、内、外四组动脉分支。这些血管都按终末方式供血，一旦某支血管损伤，将产生这支血管供血区域的供血障碍。除供应丘脑外，这些穿支血管还参与中央脑深部结构的供血，包括基底神经节、内囊、丘脑下部、及脑干的其余部分（丘脑出血会影响这些区域的供血）。丘脑的血供丘脑前部内侧的血管，来自大脑前动脉和脉络膜前、后动脉。丘脑前外侧方血供，起源于大脑中动脉起始段的豆核视束动脉，和后交通动脉的丘脑结节动脉的穿支血管。丘脑后内侧由发自大脑后动脉的丘脑穿动脉供血。外侧部亦是由大脑后动脉发出的丘脑膝状体动脉供血，后两支是发生出血机会最多的穿支血管。丘脑出血的病理一、出血部位丘脑出血是一种常见的自发性脑出血类型，也是脑出血中致残率最高、死亡率最高的一种疾病（死亡率高达53%）。丘脑出血占高血压脑出血的8%-30%。由高血压动脉硬化引起的丘脑出血占84%。丘脑出血可以来源于丘脑的任何部分，但最多的是由丘脑膝状体动脉破裂引起丘脑外侧核出血，及由丘脑穿动脉引起的内侧核出血。丘脑出血后依据血管破裂的部位和血肿扩张的压力，可使血肿局限于丘脑内或向丘脑邻近的部位穿破。二、出血量丘脑的供血动脉为起源于颅底部的中央穿支小动脉，由于血管口径小，压力低，破裂后形成血肿的量较小。据Kawdk统计的29例中，平均血肿量7.6ml，因此它不具有像壳核及皮质下血肿那样大的占位效应，它在病程早期临床症状表现可能较轻。但当血肿较大，大量的丘脑出血由于血肿直接压迫、破坏视丘下部和中脑等重要结构，发病早期即可出现昏迷、去大脑强直、脑干功能衰竭等表现。同时当丘脑血肿大于10ml时，可并发周围严重脑水肿和阻塞性脑积水，由于丘脑的解剖部位特殊性，在上述三种因素的相互作用下，随着病情的进展，血肿可能带来周围神经组织并发损伤，和中央型脑疝的发生，使病情可以变得极不稳定，向更坏的方向发展。三、丘脑出血的分型田泽等将丘脑出血归纳为：(1)局限型：a.外侧核出血（丘脑膝状体动脉破裂），血肿易向外扩展至内囊，造成不易恢复的偏瘫；b.内侧核出血（由丘脑穿动脉破裂所致），血肿局限丘脑内侧，出血可破入Ⅲ脑室，此型可不引起偏瘫。局限型出血因血肿小一般不威胁生命。(2)进展型a.出血只破坏部分丘脑，但出血由丘脑向侧脑室或向内囊穿破。此型丘脑部分破坏，但出血引起脑室内较多积血或内囊损伤较重，容易引起脑积水和颅内高压；b.全丘脑型出血不但引起全丘脑破坏，血肿还向侧脑室、内囊甚至丘脑下部扩展。这类血肿产生偏瘫、脑积水和颅内高压，甚至引起视丘下部以及中脑的损害，预后极差。临床表现丘脑出血的临床过程根据其出血类型和出血量而各不相同。局限型出血或伴有小量的脑室内出血患者，由于出血量小破坏仅限于丘脑（丘脑腹外侧核受累），发病时可无昏迷、偏瘫，仅有轻微头痛，常诉说出血对侧肢体发麻或感觉异常，即所谓单纯感觉性卒中。重症者则发生剧烈头痛、呕吐。患者先诉说肢体感觉异常，随即半小时内出现偏瘫，即感觉运动性卒中（丘脑外侧核及内囊前、后肢受累）。涉及齿状核—红核—丘脑—皮质束，则产生共济失调性轻偏瘫。丘脑内侧核受损出现丘脑性痴呆，精神错乱，遗忘及尿便失禁。若病变累及丘脑下部及中脑，亦可在短时间内迅速出现中枢性高热、急性上消化道出血、水、电解质紊乱，昏迷、去大脑强直、瞳孔不等大、针尖状瞳孔眼球位置不对称、光反应消失、垂直凝视麻痹及呼吸功能障碍等表现。与此同时，血肿周围脑组织还将发生严重脑水肿，它在出血72小时内达高峰。水肿区域理化环境的改变，可以使血肿周围脑组织产生继发损伤。因此，随着时间的推移，重症患者病情逐渐加重。丘脑出血后引发脑积水，是病情恶化的重要原因和转折点。丘脑出血伴有脑室穿破者达54%—91.5%，血肿或破入脑室的血凝块，阻塞脑脊液循环的发生率很高，它们将会在不同时间引发不同程度的脑积水。脑积水的发生取决于脑脊液循环阻塞发生的时间和程度，一般完全性阻塞发生的时间常发生在发病后72h内。脑积水导致颅内压增高，以及丘脑血肿的占位作用，可发生中央型脑疝。当其增高到一定程度时，脑灌注压降低，导至脑组织缺血。缺血、缺氧将激化脑水肿，使血肿周围本来已经受损的神经组织，和由它代表的神经功能受到进一步损害，当中央脑重要神经核团结构受压和遭破坏时，病情将进一步恶化。综上所述，丘脑出血的临床经过非常险恶，特别当血肿较大时病情难以稳定。由于丘脑与脑室相邻，发生出血则极易破入脑室。当脑脊液循环受阻时，脑积水和颅内高压加重神经组织损伤，随着时间的推移、脑水肿和脑积水的发展，会引发诸多神经功能障碍，或产生难以恢复的损害，这是病情演变的必然结果。也是丘脑出血之所以易趋向恶化的主要原因。然而与此相反，随着脑积水的解除和颅内压的降低，有时看似严重的病情可能会在短时间内明显好转，某些神经功能也可能会很快恢复，这种类似戏剧性的变化在治疗过程中可以观察到，因此对于症状严重的丘脑出血，在判断预后时可能发生错误。我们认为，对重症的丘脑出血只要未发生严重的脑干功能衰竭，不应轻易地放弃。在未发生丘脑下部不可逆性损伤前（这种判断可能很困难），积极地早期施行微创外科治疗，完全有可能挽救生命。丘脑出血的治疗原则丘脑局限性少量出血无症状、体征，或仅有轻微症状者，无须外科治疗。可以针对症状和原发疾病，进行对症处理。丘脑出血量虽少，但伴有脑积水及颅内压增高表现者，宜作脑室外引流。大量（≥10ml）出血应清除血肿，尽量减少血肿对周围组织的压迫、损伤；注意血肿对脑室系统的压迫和是否发生阻塞性恼积水；特别应减少丘脑血肿和脑水肿对丘脑下部、中脑、内囊等重要功能结构的损伤。外科处理方法•脑室外引流采用微创针直接穿刺脑室可以迅速解除脑积水、缓解颅内压。还可以对脑室内血凝块进行冲洗、粉碎、液化。微创术对清除脑室内积血的效果，优于其它传统的治疗方法。引流时间：5-14天（有人报道引流26天）。采用目前广泛应用的YL-1型微创针具用于引流，由于其密闭性好，其引流时间相对要长。具体时间应取决于脑室积血清除情况和引流伤口局部情况而定，必要时改换其他位置钻孔，再次安放引流。近年有人报道，采用经腰蛛网膜下腔注入尿激酶和脑室外引流以加快溶解Ⅳ、Ⅲ脑室积血的办法，在清除脑室内凝固血块上，取得良好效果。清除脑室内积血和血凝块，有时是解除脑积水的主要措施。只有脑积水解除了，丘脑出血导致的颅内压增高症，以及由此引发的一系列病理变化才能得到控制。在以各种方法加快凝血块的溶解、引流的同时，应该注意保持引流的通畅和无菌操作；在充分引流血性脑积液的前提下，亦应尽可能地缩短安放脑室引流的时间。值得一提的是，脑室引流拔出后可能发生脑脊液漏，这予示脑脊液循环未完全恢复通畅。处理的方法为：拆除缝线，用骨腊封闭骨孔；适当使用脱水剂，或者再作其他部位的脑室引流。•血肿清除及时清除丘脑的较大血肿，有利于减轻血肿对周围脑组织和重要结构的损伤，有利于防治阻塞性脑积水。在清除丘脑血肿的诸多外科方法中，微创颅内血肿清除技术由于创伤小、手术操作简单快速、疗效好，它应该是进行丘脑血肿清除的最适宜技术（但条件必须是定位准确）。重症丘脑出血的微创治疗的目的在于：早期清除血肿，消除因血肿造成的占位效应；与此同时，当脑室积血导致脑积水时，应不失时机地清除脑室积血，解除脑积水。对大量丘脑出血的重症患者，特别要强调应及时地解除血肿以及由它并发的脑积水（包括中央型脑疝）对丘脑下部的挤压、破坏和缺血损害。避免视丘下部的进一部损伤（视丘下部损伤一但成立将意味着予后不良）。只有这样才能有效地降低颅内压，解除血肿对重要脑组织、神经中枢的压迫，打破危及生命的恶性循环和防止继发性脑损伤，达到抢救生命和最终改善患者生存质量的目的。适应证凡进展型及全丘脑型出血，引起脑室扩大、颅内高压者；丘脑血肿较大（10ml）；或伴有视丘下损伤者均应视为重症患者。它们都是采用微创技术治疗的最适宜病例之一。然而，对于丘脑血肿偏小，症状、体征较轻的患者，采用微创穿刺时，应持谨慎态度。禁忌证丘脑小血肿，无体征者。严重丘脑出血，出现脑干功能衰竭、处于频死状态者。手术者缺乏深部血肿穿刺经验或缺乏血肿精确定位条件。微创治疗方法丘脑出血的微创治疗必须在CT下，经头颅表面作精确定位后进行。应尽早研制出与YL—1型微创针具配套的定向穿刺仪，提高对深部血肿穿刺的准确度。丘脑血肿处于对压力损伤敏感区域，并对温度等刺激敏感，因此穿刺时动作应准确、精细，一次穿刺到位；冲洗液化剂最好选用常温生理盐水及尿激酶。抽吸时负压勿过大，抽吸血肿困难时，采用等量冲洗液交换血肿。但对深部血肿进行冲洗时，每次的冲洗液量以不超过3ml为宜。注入脑室的治疗药物也仅限于尿激酶。血肿清除过程中，一般都有较多的血性脑脊液被引流出，病情将缓解。但当血肿清除后脑积水未解除；脑室铸型性积血，单纯作血肿穿刺难以被及时清除；发病后病情较重、特别伴有严重脑积水、颅压过高危及生命时，还应不失时机地加作微创脑室穿刺（如果双侧脑室均被血凝块填塞，应作双侧引流），以及时清除血凝块、引流血性脑脊液，缓解颅内压。若血肿基本清除干净，可先拔除血肿穿刺针。脑室穿刺针何时拔除，应待证实脑积液循环恢复畅通后确定。丘脑出血具有复杂的病理过程，病情演变剧烈，可能发生多种神经功能障碍，危及患者生命。深入地掌握其发病机制，不失时机地施行微创手术，术后严密观察病情变化作出恰当的外科处理，并给予严格的综合治疗及精心护理，才能真正获得较好的疗效。谢谢