非酒精性脂肪性肝病指南

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相关肝硬化和肝细胞癌。目录流行病学病情估计诊断标准自然转归结论治疗对策监测与随访流行病学欧美等西方发达国家普通成人NAFLD20-33%，其中NASH10-20%肝硬化2-3%肥胖症患者NAFL60-90%NASH20-25%肝硬化2-8%高脂血症患者NAFLD27-92%2型糖尿病患者NAFLD28-55%患病率流行病学NAFLD的危险因素包括1、膳食结构2、生活方式3、IR4、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱、2型糖尿病）流行病学•全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关。•近期体重和腰围的增加与NAFLD发病有关，腰围比BMI更能准确预测脂肪肝。•NAFLD是血清HBVDNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因。目录流行病学病情估计诊断标准自然转归结论治疗对策监测与随访自然转归•NAFLD患者肝病的进展速度主要取决于初次肝活检的组织学类型。•NAFL：进展慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。•NASH：肝硬化发生率15-25%。自然转归病情进展危险因素年龄＞50岁ALT增高AST/ALT比值＞1血小板计数减少2型糖尿病高血压肥胖自然转归•在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发展肝硬化的必经阶段。•与慢性丙肝、酒精肝相比，NASH患者肝纤维化进展相对缓慢。•失代偿期肝硬化和肝癌通常发生于老年。自然转归肝脏脂肪变后果：1、对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降。2、作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能。3、其他慢性肝病并存NAFL，可促进肝硬化和肝细胞癌的发生。4、降低非基因3型丙型肝炎干扰素抗病毒的治疗应答。目录流行病学病情估计诊断标准自然转归结论治疗对策监测与随访诊断标准1、临床诊断无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性＜70g/周）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准需同时符合以上3项条件诊断标准•鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：–(1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释和(或)–(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。诊断标准2、病理学诊断：肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化；儿童NASH汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。诊断标准3、影像学诊断：规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。诊断标准•CT诊断脂肪肝的依据：肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。•肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者为轻度；•≤0.7但大于0.5者为中度；•≤0.5者为重度脂肪肝。诊断标准4、代谢综合征的诊断：（2005年国际糖尿病联盟标准）符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：（1）肥胖症：腰围＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L。（3）HDL-C降低：HDL-C＜1.03mmol/L（男性），＜1.29mmol/L（女性）（4）血压增高：动脉血压≥130/85mmH或已诊断为高血压（5）FPG增高：FPG≥5.6mmol/L或已诊断2型糖尿病诊断标准排除标准•在影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外其他疾病。•在将ALT或GGT升高归结于NAFLD之前，需除外其他疾病。•对于无过量饮酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。•对于引用乙醇量过少或过多之间的患者，其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以确定，需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。目录流行病学病情估计诊断标准自然转归结论治疗对策监测与随访病情估计有代谢危险因素（内脏型肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征、近期体质量增加或急剧下降）者除需评估心、脑、肾外，建议：肝功能、上腹部超声。病情估计无症状性肝肿大、肝酶异常和（或）影像提示弥漫性脂肪肝的患者，建议：(1)查明病史明确损伤肝脏因素、寻找潜在的代谢因素。(2)采集近期体质量/腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史。(3)常规检查项目包括：1）人体学指标：身高、体质量、腰围、动脉血压。2）全血细胞计数。3）血清酶学指标：ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶。4）HBsAg、抗-HCV、抗核抗体。5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇。6）FPG、HBA1c（若FPG≥5.6mmol/L且无糖尿病史则OGTT。病情估计•根据FGP和胰岛素计算稳态模型评估IR指数，根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性。•全血粘度、CRP、尿酸以及尿微量白蛋白等检查代谢综合征相关组分。•肝功能及血凝反应肝脏储备功能，疑似肝硬化患者应行胃镜筛查并检测AFP筛查肝癌。•颈部血管彩色多普勒超声检测动脉硬化。•肝脏超声结论不清时，特别是不能除外恶性肿瘤时，可做CT或MRI检测。•相关检查明确有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合症、甲减、垂体前叶功能减退症等情况。•NAFLD临床诊断通常无需肝活检证实。病情估计肝活检用于未能明确诊断者需行腹腔镜的患者患者强烈要求入选药物试验或诊断试验者高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者目录流行病学病情估计诊断标准自然转归结论治疗对策监测与随访治疗对策•治疗NAFLD的首要目标：改善IR、防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间。•次要目标：减少肝脏脂肪沉积，避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿，NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。治疗对策1、健康宣传教育，改变生活方式1）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ(500-1000千卡)2）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量3）中等量有氧运动，每周4次以，累计锻炼时间至少150min，需要有一定程度的体重下降。治疗对策2、控制体质量，减少腰围（1）药物干预：肥胖患者改变生活方式6-12月体质量＜5%，谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。（2）上消化道减肥手术：肝功能衰竭，中重度食管—胃底静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。治疗对策3、改善IR，纠正代谢紊乱：采用药物治疗代谢危险因素及其合并症。可血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂以及他汀类等药物，以降压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。4、减少附加打击以免加重肝脏损害：避免体质量急剧下降禁用极低热卡饮食和空—回肠短路手术减肥避免小肠细菌过度生长避免接触肝毒物质慎重使用可能有肝毒性的中西药和保健品严禁过量饮酒。治疗对策5、保肝抗炎药物防止肝炎和纤维化在基础治疗的前提下保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于：（1）肝组织学确诊的NASH患者。（2）临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并血清ALT增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者。（3）拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清ALT增高者。（4）合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者，建议合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原性谷胱甘肽等1-2种中西药物，疗程通常需要6-12月以上。保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有争论，目前并无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用这类药物。治疗对策6、积极处理肝硬化的并发症：防止肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症。NASH并肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及NAFLD并发肝细胞癌患者可考虑肝移植手术治疗。目录流行病学病情估计诊断标准自然转归结论治疗对策监测与随访监测与随访•1、通过健康宣教加强自我监督。•2、疗效判断需综合评估代谢综合征各组分，血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案；动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者。•3、推荐NAFLD患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包括上腹部超声检查；根据实际情况筛查恶性肿瘤，代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症。谢谢！