第15章心肺功能训练

李艳第一节概述第二节呼吸功能训练第三节心功能训练第四节有氧训练要点•呼吸康复训练的适应症，禁忌症•心脏康复训练的技术和方法•有氧运动训练的技术和方法•呼吸康复训练的技术和方法•心脏康复步骤•有氧运动处方的组成•概述•第一节呼吸功能训练–进行各种呼吸训练–咳嗽；体位引流–物理因子或电刺激治疗–中国传统康复方法–自然疗法第二节心功能训练•运动试验•运动类型•康复训练第三节有氧训练•运动处方的制定•运动程序•运动处方的应用《物理治疗学》第二版目录随着人们生活方式及饮食习惯的改变，高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等疾病的发病率居高不下，导致最大有氧运动能力受损，从而使心肺系统疾病的发病率逐年上升，如COPD、肺心病、慢性器官衰竭及缺血性心脏病等。肺癌、器官移植、气管切开术、冠脉搭桥术后、高心病、心肌病、哮喘、胸部外伤等疾病引起的呼吸困难、心功能下降等严重并发症，使得心肺功能康复训练变得更加重要《物理治疗学》第二版目录•呼吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有针对性地拟订和实施呼吸康复训练计划•增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸模式，促进痰液排出•改善肺换气功能•促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力《物理治疗学》第二版目录•呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外呼吸；组织换气又称为内呼吸•整个呼吸过程分四个相互衔接和同步的阶段《物理治疗学》第二版目录•呼吸肌的功能直接影响肺通气过程•肺组织病理变化程度影响肺换气•血液循环和血液质量影响气体在血液中的运输•身体素质和全身代谢影响气体的组织换气《物理治疗学》第二版目录呼吸功能评定•气短气急症状分级根据Borg量表改进–1级无气短气急–2级稍感气短气急–3级轻度气短气急–4级明显气短气急–5级气短气急严重，不能耐受《物理治疗学》第二版目录呼吸功能评定•呼吸功能改善或恶化程度用以下分值半定量化–-5明显改善–-3中等改善–0不变–1加重–3中等加重–5明显加重《物理治疗学》第二版目录呼吸功能评定•肺功能测试–肺活量（VC）：尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，病情严重性与VC值呈反比–第一秒用力呼吸容量（FEV1）：指尽力吸气后最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体容量。FEV1占用力肺活量比值与病情严重程度及预后相关《物理治疗学》第二版目录呼吸康复的机制减少通气需要提高呼吸交换的效率改善吸气肌功能《物理治疗学》第二版目录•慢性阻塞性肺疾病•慢性限制性肺疾病•慢性实质疾病•哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍•因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛•支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞•中枢神经系统损伤后肌无力•严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等《物理治疗学》第二版目录•临床病情不稳、感染未控制•合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭•训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等《物理治疗学》第二版目录•训练方案应个体化•选择适宜环境训练•锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、头晕等，应该及时就诊•临床病情变化时务必及时调整方案•训练适度•酌情适当吸氧《物理治疗学》第二版目录呼吸训练的实施•呼吸训练的目标–改善通气–增加咳嗽机制的效率–改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性–保持或改善胸廓的活动度–建立有效呼吸方式–教育患者处理呼吸急促–增强患者整体的功能等《物理治疗学》第二版目录一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式•病理呼吸模式时，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降•这种病理性呼吸不能改善肺的通气功能，而且增加了氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸•缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸频率宜控制10次左右《物理治疗学》第二版目录一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式•患者处于舒适放松的坐姿，如前倾依靠位•治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上，让患者用鼻缓慢地深吸气，肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后有控制地呼气，将空气缓慢地排除体外《物理治疗学》第二版目录二、呼吸肌练习•吸气阻力训练–患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌力及耐力，减少吸气肌的疲劳–吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气流的阻力，气道管径愈窄则阻力愈大–开始训练3分/次～5分/次，3次/天～5次/天，以后训练时间可增加至20分/次～30分/次，以增加吸气肌耐力《物理治疗学》第二版目录二、呼吸肌练习•呼气训练–腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌–吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前10cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动–吹瓶法:用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000ml，各装入1000ml水。将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一个瓶再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反复进行《物理治疗学》第二版目录三、局部呼吸•单侧或双侧肋骨扩张–患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置于患者下肋骨侧方，让患者呼气–患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋，治疗师可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。当患者再次呼气时，治疗师用手轻柔地向下向内挤压胸腔来协助《物理治疗学》第二版目录三、局部呼吸•后侧底部扩张–适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物易堆积在肺下叶的后侧部分–患者坐位，身体前倾，髋关节屈曲。按照上述“扩张肋骨”的方法进行《物理治疗学》第二版目录四、吹笛式呼气•该呼吸方法可以增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管为增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状•患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4秒～6秒内将气体缓慢呼出《物理治疗学》第二版目录五、预防及解除呼吸急促•适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作或患者用力过度或接触过敏原时•患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸•让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌《物理治疗学》第二版目录六、胸腔松动练习•松动一侧的胸腔–患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的牵张–重复3次～5次，休息片刻再训练，一日多次《物理治疗学》第二版目录六、胸腔松动练习•松动上胸部及牵张胸肌–患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练•松动上胸部及肩关节–患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复5次～10次，一日多次•纠正头前倾和驼背姿势《物理治疗学》第二版目录六、胸腔松动练习•深呼吸时增加呼气练习–患者屈膝仰卧位姿势下呼吸–呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲单侧膝关节以保护下背），该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气《物理治疗学》第二版目录七、咳嗽•咳嗽的全过程可分解为5个阶段1.进行深吸气，以达到必要的吸气容量2.吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布3.关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭声门，以进一步增加气道中的压力4.增加胸内压5.当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开《物理治疗学》第二版目录七、咳嗽•患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩•患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩，练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩•当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽•训练中不要让患者藉喘气吸进空气《物理治疗学》第二版目录七、咳嗽•手法协助咳嗽患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，另一只手压在前一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部，将横膈往上推。或者患者坐在椅子上，治疗师站在患者身后，在患者呼气时给予手法压迫《物理治疗学》第二版目录七、咳嗽•伤口固定法–咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助•气雾剂吸入方法–适用于分泌物浓稠者–可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管肺泡。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽《物理治疗学》第二版目录八、体位引流•呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且分泌物多积聚于下垂部位•改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例•可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注•引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊的肺段向主支气管垂直方向引流为宜《物理治疗学》第二版目录八、体位引流适应证由于身体虚弱、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿长期不能清除肺内分泌物禁忌证内科或外科急症疼痛明显或叫显不合作者明显呼吸困难及患有严重心脏病者《物理治疗学》第二版目录八、体位引流•通过听诊、阅胸片来评估患者以决定肺部哪一段要引流•将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色及表情•餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5min～10min，如有数个部位，则总时间不超过30min～45min，以免疲劳•引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸急促•体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧《物理治疗学》第二版目录八、体位引流•如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽•如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽•引流治疗结束后缓慢坐起并休息，防止体位性低血压•评估引流效果并作记录《物理治疗学》第二版目录八、体位引流•胸部X线纹理清楚•患者的体温正常，并维持24小时～48小时•肺部听诊呼吸音正常或基本正常《物理治疗学》第二版目录八、体位引流•治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引流，应和气雾剂吸入结合使用，选择一天中对患者最有利的时机•治疗次数：引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流1次，痰量多者宜每天引流3次～4次，直至肺部干净；维持时每天1次～2次，以防止分泌物进一步堆积《物理治疗学》第二版目录八、体位引流•体位引流时可采用扣击、振动或摇法等手法技巧扣击,治疗师手指并拢，掌心握成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上有节奏地敲击振动,嘱患者作深呼吸，在深呼气时缓和地压迫，急速地振动胸壁《物理治疗学》第二版目录八、体位引流•叩击、振动与摇法的禁忌证–近期有急性心肌梗死、心绞痛史–近期脊柱损伤或脊柱不稳–近期肋骨骨折或有严重骨质疏松–近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染–胸壁疼痛（例如胸腔手术后）、肿瘤部位、肺栓塞《物理治疗学》第二版目录九、全身训练•通常采用有氧训练方法如快走、慢跑、骑车、登山等•得到实际最大心率及最大METs值•运动训练频率2次/周～5次/周，到靶强度运动时间为10min～45min，疗程4周～10周•下肢训练也应包括力量训练，以循环抗阻训练为主《物理治疗学》第二版目录九、全身训练•手摇车训练、提重物训练、肩关节的旋转训练每活动1min～2min，休息2min～3min，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度《物理治疗学》第二版目录九、全身训练第一节双手辅助腹式呼吸第二节坐位渐进呼吸第四节侧弯压迫式呼吸第三节双手配合交替呼吸《物理治疗学》第二版目录九、全身训练第五节节律呼吸第六节双下肢辅助加强呼吸第七节牵拉胸廓呼吸第八节调整自由呼吸《物理治疗学》第二版目录十、物理因子或电刺激治疗•超短波治疗，超声雾化治疗等有助