心肌损伤标志物分析解析

北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009临床类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009临床类模板心肌损伤标志物检测结果解读内容提要内容提要高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾1979WHO制定AMIMONICA规则2000AMI重新定义2007MI的通用定义1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶CK/LD同工酶电泳.CK-MB酶活MyoglobinRIACK-MB质量法cTnTcTnIhs-cTnT欧洲hs-cTnT中国1958WHO制定AMI标准第一版1970WHO制定AMI标准第二版ASTAMI中的生物酶2011ESC指南-NSTEMI心肌酶谱2012AMI重新定义第三版2012hs-cTnI欧洲更特异，更敏感FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小时8-12小时＋＋＋＋＋肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时＋＋＋＋心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-2天＋＋＋＋＋＋肌钙蛋白T（TroponinT）383-4小时7-14天＋＋＋＋＋＋＋＋肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天＋＋＋＋天冬氨酸转氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小时3-5天＋＋＋乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天＋＋+临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入WHO标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特别是hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性Earlyreleasekineticsofcardiacmarkers(hoursafterAMI)Diagnostics–diseasespecificbloodtests急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌Myoglobin肌红蛋白急性心梗后最早释放非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中肌肉细胞破坏后迅速释放因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断胸痛发生后1－2小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断Diagnosticvalueofmyoglobin:肌红蛋白诊断价值心梗发生后2小时的早期排出诊断患者发生症状后立即就医时非常有用非心肌特异性指标CK-MBmass心脏敏感性酶心脏特异的肌酸激酶急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放梗死后2－3小时即可在血液中检测出12－24小时到峰值，2－3天恢复到正常范围CK-MBmassACS中有价值的心脏标志物DiagnosticvalueofCK-MB:CK-MB的诊断价值诊断ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用CK-MB可用于再发心梗评估如果导致峰值后2－3天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻能和肌红或肌钙蛋白联合应用•完整的心脏标志物评估•可联合检测•根据患者情况可特异性地提示再梗死肌酸激酶同工酶质量检测与活性检测的比较两组缺血性心脏疾病中的CK-MB质量和活性的诊断价值项目灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值阴性预测值AMI组质量93.75（15/16）66.66（28/42）46.42（13/28）93.33（28/30）活性87.50（14/16）64.29（27/42）35.71（10/28）90.00（27/30）肺部感染心肌缺血组质量66.66（12/18）57.89（22/38）42.86（12/28）70.00（21/30）活性38.89（7/18）42.11（16/38）21.43（6/28）60.00（18/30）注：CK-MB组内质量和活性比较P＜0.05总结：CK-MB质量检测能够避开CK-MB活性检测的较多影响因素。在AMI组CK-MB质量测定明显优于CK-MB活性测定。对于非缺血性心脏疾病患者来讲CK-MB质量检测更能避开诸多影响因素，所以，在临床上首选使用CK-MB质量的检测。链接NACB《检测血清肌酸激酶同工酶MB质量和活性初探》——广州市第一人民医院黄乐升、廖军、黄志锋内容提要肌钙蛋白的结构(Troponin)•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子–存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基–仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–仅存在于心肌中心肌纤维KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式单一而TroponinI有多种存在形式•TroponinI易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生•TroponinT单体是TnT唯一的存在形式•TroponinI有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式心脏标志物与心梗定义发展WHO症状ECG改变心肌酶心梗通用定义肌钙蛋白改变(hs-cTn)其它临床证据•不强调心脏生物标志物•cTn更推荐•强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断•在临床实践中仍使用WHO定义准则•心脏生物标志物升高和/或现降低+临床缺血证据•99%百分位作为界值•99%百分位CV10%1980s20002007/2012心梗重新定义心肌肌钙蛋白(常规)症状ECG改变hs-cTn的临床应用早期诊断急性心肌损伤hs-cTn用于ACS危险分层在其他心脏疾病中检测到cTnhs-cTn的临床应用——早期诊断急性心肌损伤cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约6h，如今只需3h[44-46]动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）ESC关于AMI早期诊断流程剧烈胸口疼痛开始3小时后6小时后初始hs-cTn值≤URL初始hs-cTn值URL3小时hs-cTn值URL+升高50%ofURL3小时hs-cTn值URL+升高初始值的20%6小时hs-cTn值URL+升高50%ofURL6小时hs-cTn值URL+升高初始值的20%心肌梗死缺血症状*心肌梗死Optional10November2019page18©2012RocheadaptedfromThygesenK.etal.,EurHeartJ,2012hs-cTn小结：第99百分位值14ng/L可同时记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛患者检测321ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断4若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作≥6h，可出院接受负荷试验；如6h，3h后复查，若两点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化≥50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明显异常而hs-cTn仅略高于URL，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若≥20%，可诊断NSTEMIhs-cTn用于ACS危险分层建议17hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT5ng/L且无缺血性心电图征象，30d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为99.8%和100%，患者可安全出院心肌损伤所致cTn升高的临床情况分类cTn升高心肌缺血直接所致心肌损伤供需失衡相关心肌缺血损伤与心肌缺血无关的心肌损害混杂或不明原因心肌损伤除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。第三版心肌梗死统一定义中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类：术后MI诊断若PCI术后3～6h及12h的hs-cTn检测值＞5倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为PCI术后MICABG术后48hhs-cTn检测值＞10倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后MI2012年心肌梗死通用定义：心肌损伤标志物解读要点1、2007年NACB、2007年ACC/AHA、2007年ESC指南心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物；症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－12小时内复测心脏标志物；心肌酶不推举用于心肌梗死诊断2、肌钙蛋白T越高患者短期和长期心梗死亡风险越大；肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后3、肌钙蛋白T可评估ESRD（终末期肾病）患者预后情况，肌钙蛋白I则不能4、cTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白；cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20%NSTEMI患者，时间缩短2.92小时5、CK-MB可提示再梗死，临床上首选使用质量检测6、肌红蛋白用于早期排除诊断