情景模拟案例

1情景模拟案例举例：一名回族病人因头晕乏力来医院就诊，医生以“贫血待查”收治入院，遵医嘱输注红细胞。护士按医嘱完成输血后，在宣教期间，患者出现头胀痛、胸闷、腰背部剧烈疼痛、心率加快、血压下降等症状。护士立即停止输血、吸氧、按医嘱给药、监测生命体征，然后回答家属的疑问。一、该案例提取的操作洗手、卫生手消毒；静脉穿刺；静脉输血；停止输血；中心吸氧；按医嘱给药（静脉注射、换药）；心电监护监测。二、该案例涉及到的临床理论知识1、贫血的定义、分类、病因、发病机制和病理生理变化、临床表现及体征、实验室检查、治疗原则、常用的护理诊断、护理措施、预防贫血的注意事项。2、输血反应的表现、输血前用生理盐水的原因、输血反应的不良反应、输血的指征。3、医疗事故的法律定义、哪些情况不属于医疗事故。4、回族的风俗习惯。三、该案例提取的指标红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力。四、该案例涉及到的相关并发症（一）输血操作并发症：1、发热反应2、过敏反应3、溶血反应4、循环负荷过重反应5、疼痛6、注射部位皮肤损伤7、输血静脉穿刺失败。2（二）氧气吸入并发症：1、无效吸氧2、气道粘膜干燥3、氧中毒4、晶体后纤维组织增生5、腹胀6、感染7、鼻衄8、肺组织损伤9、烧伤10、过敏反应11、二氧化碳麻醉。（三）静脉注射的并发症：1、药液外渗性损伤2、静脉穿刺失败3、血肿4、静脉炎5、过敏反应。五、案例演练的过程洗手、卫生手消毒操作流程图取下手饰及手表↓弄湿双手、接取皂液↓七步洗手法搓洗10-15s↓流动水冲洗↓适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照医务人员的洗手揉搓的步骤进行揉搓护士A:遵医嘱静脉穿刺、输血。您好，您叫什么名字？（PDA扫描）病人：王明。护士A：我是您的责任护士XXX，您现在感觉怎么样？病人：还是头晕，浑身没劲。护士A：您这是贫血的症状，咱输点红细胞来缓解您以上的症状，输注红细胞之前要先输些生理盐水来冲洗输血管道，输血跟输液一样，通过点滴输入您的血管，以前输过血吗？病人：没有。护士A：不用紧张，咱现在扎个针先把生理盐水滴上，希望您配合一下。（开始静脉输血的整个过程）病人：好的。3静脉输血操作简化流程图备齐用物，核对，PDA扫描（腕带及冲血NS条码）↓评估患者的病情、意识、血管情况、血型、输血史及不良反应史↓查对配血单及血制品（双人核对）↓行穿刺，胶布固定，调滴速↓两人再次核对，输血单双签名，换血袋↓调节输血速度、观察；悬挂血型牌↓最后核对输血单，交待注意事项护士A：我们两查对一下配血报告单及血袋标签各项内容。护士A与护士B开始检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。共同核对患者床号、姓名、住院号、性别、年龄、血型、交叉配血试验，血液的成分、质量、量、性质、血袋号及有效期。输血后，护士A与护士B再次查对以上内容、并双签名。护士A：将血袋标签取下，粘贴在《输血记录单》上，并记录输血开始时间。宣教：护士A：输血的手臂请不要过度活动，以免造成外渗，滴数我已经调节好了，请您不要自行调节，预防贫血，要多吃一些含铁丰富的食物，因为铁是制造血红蛋白的主要原料。您是回族朋友，可以多吃一些如莴苣、黑枣、紫葡萄干、蛋黄、海带、紫菜、木耳、香茹、豆类等。要注意饮食的合理配合，如餐后适当吃些水果，水果中含有丰富的维生素C和果酸，能促进铁的吸收。而餐后饮用浓茶，则因铁与茶中的鞣酸结合生成沉淀，影响铁的吸收。而用铁锅烹调食物，对预防贫血大有益处。因为…………此刻患者出现头胀痛、胸闷、腰背部剧烈疼痛、心率加快、血压下降等症状。4护士A立即停止输血：更换输液管、改换生理盐水，通知医生，保留余血。护士B立即给患者吸氧。中心供氧操作简化流程图备齐用物，核对，PDA扫描↓评估患者及中心安全阀↓清洁鼻孔、连接吸氧管、调节氧流量↓将鼻塞置入鼻孔↓记录用氧时间，氧流量护士B：遵医嘱给药，静脉注射碳酸氢钠，并给予升压药扩容。护士A：连接心电监护仪电源，贴电极片。护士B：袖带绑在肘窝上2-3cm处，安置氧饱和度传感器，打开监护仪开关。心电监护监测操作简化流程图备齐用物，核对，PDA扫描↓连接心电监护仪电源↓75%的乙醇棉球进行测量部位表面清洁↓将心电导联线的电极头与电极片上电极扣扣好↓将电极片贴到清洁后的具体位置上↓袖带绑在肘窝上2-3cm处，安置氧饱和度传感器↓打开监护仪开关，调节各参数↓整理，交待注意事项护士B：严密监测患者的生命体征。5护士A：与家属谈话。家属：为什么输着输着血，就出现胸闷、腰痛等以上症状，是不是发生了医疗事故？护士A：不是，阿姨，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。《护士条例》第三十三条规定，因医疗意外造成医疗不良后果的不属于医疗事故。医疗意外是指在诊疗护理活动中，由于患者病情异常或体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。他这就是个人体质特殊，对血细胞产生反应而引起的一系列临床症状，我们在输血的过程中严格遵守操作流程（包括双人核对、严格执行无菌原则等等），这并不是我们的过失造成的，所以，阿姨，这并不是医疗事故。家属：那没输完的血液怎么处理？护士A：未输完的血液送至输血科，由输血科来处理。家属：那还给我们计费吗？我么又没有用上。护士A：这个是要给计费的，因为血液已经用上了，剩下的血液就不能再给别人使用了…………护士A：详细填写《患者输血（不良）反应回报单》，报至输血科。同时，在内网填写《护理不良事件报告表》。血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。六、附：该案例涉及到的临床理论知识6（一）贫血的定义、分类、病因、发病机制和病理生理变化、临床表现及体征、实验室检查、治疗原则、常用的护理诊断、护理措施、预防贫血的注意事项。1、贫血的定义“贫血”是指人体外周血在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常低限，以血红蛋白浓度较为重要。由于红细胞容积测定较复杂，临床上常用血红蛋白（Hb）浓度来代替。在中国海平面地区，成年男性Hb120g/L，成年女性（非妊娠）Hb110g/L，孕妇Hb100g/L就有贫血。2、贫血的具体分类：（1）缺铁性贫血缺铁而影响血红蛋白合成所引起的贫血，见于营养不良、大量成长期小量出血和钩虫病；只要是女性就比较容易患上缺铁性贫血，这是因为女性每个月生理期会固定流失血液。（2）出血性贫血急性大量出血（如胃和十二指肠溃疡病、食管静脉曲张破裂或外伤等）所引起的。（3）溶血性贫血红细胞过度破坏所引起的贫血，但较少见；常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸”7（4）巨幼红细胞性贫血缺乏红细胞成熟因素而引起的贫血，缺乏叶酸或维生素B12引起的巨幼红细胞性贫血，多见于婴儿和孕妇长期营养不良；巨幼细胞贫血是指骨髓中出现大量巨幼细胞的一类贫血。这种巨幼细胞的形成是DNA合成缺陷的结果，核的发育和成熟落后于含血红蛋白的胞浆。绝大多数巨幼细胞贫血是由叶酸、维生素B12缺乏引起的。（5）再生障碍性贫血造血功能障碍引起的贫血，再生障碍性贫血（AA，简称再障），是由多种原因引起的骨髓干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少为主要表现的疾病。再生障碍性贫血的病理变化主要为红骨髓的脂肪化，也就是说原来有造血功能的红骨髓被脂肪所取代，取代的数量越大则贫血越严重。（6）地中海贫血地中海贫血(在香港叫链状细胞性贫血)按照受累的氨基酸链来分类，主要有α地中海贫血(α链受累)和β地中海贫血(β链受累)α地中海贫血多见于黑人，β地中海贫血多见于地中海地区或东南亚。我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省区发病率较高，在北方较为少见。若夫妻为同型地中海型贫血的带因者，每次怀孕，其子女有1/4的机会为正常，1/2的机会为带因者，另1/4的机会为重型地中海型贫血患者，因此，在遗传咨询及产前诊断方面，这是非常重要的疾病。8（7）慢性病性贫血慢性病性贫血（ACD）通常是指继发于其他系统疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝脏病、慢性肾功能不全及内分泌异常等。直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血。这一类也是老年人最常见的贫血。3、贫血的原因（1）造血的原料不足，如铁元素摄入不足导致的缺铁性贫血；（2）血红蛋白合成障碍，如叶酸，维生素B12缺乏导致的巨幼红细胞性贫血；（3）血细胞形态改变，如基因突变导致的镰刀形贫血症；（4）各种原因导致的造血干细胞损伤，如再生障碍性贫血贫血；（5）频繁或者过量出血、失血而导致的贫血；（6）各种原因导致的红细胞破坏而致的贫血。4、发病机制（举例：缺铁性贫血）铁缺乏对造血及多种组织器官的功能均有影响。（1）缺铁对造血系统的影响经小肠吸收的食物铁或衰老红细胞破坏释放的铁经运铁蛋白转运至幼红细胞及储铁组织。幼红细胞摄取的铁在线粒体内与原卟琳结合，形成血红素。后者再与珠蛋白结合形成血红蛋白。因此，铁是构成血红蛋白必需的原料，严重铁缺乏必然引起小细胞低色素性贫血。人体血红9蛋白铁约占机体总铁量的70%。余下的30%以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存在肝、脾、骨髓等组织称储存铁，当铁供应不足时，储存铁可供造血需要。所以铁缺乏早期无贫血表现。当铁缺乏进一步加重，储存铁耗竭时，才有贫血出现。故缺铁性贫血是缺铁的晚期表现。（2）对非造血系统的影响体内许多含铁酶和铁依赖酶，如细胞色素C、过氧化酶、单胺氧化酶、腺苷脱氨酶等。这些酶控制着体内重要代谢过程。其活性依赖铁的水平。因此，铁与组织呼吸、氧化磷酸化、胶原合成、卟琳代谢、淋巴细胞及粒细胞功能、神经介质的合成与分解、躯体及神经组织的发育都有关系。铁缺乏时因酶活性下降（可开始出现于缺铁的早期），导致一系列非血液学改变。如上皮细胞退变、萎缩、小肠粘膜变薄致吸收功能减退；大脑皮质层、下丘脑5-羟色胺、多巴胺等介质堆积引起神经功能紊乱；甲状腺滤泡上皮细胞坏死、T4分泌减低；细胞免疫功能及中性粒细胞功能下降引起抗感染能力减低。5、查阅相关的文献：不少患者出现不明原因的贫血，去血液科却查不出任何病因，一直当作缺铁性贫血治疗。对此，最新一期的英国《结肠直肠病》杂志刊登新研究发现，此类不明原因缺铁性贫血很可能是结肠直肠癌的早期症状。英国达勒姆大学教授S·达梅里博士及其同事对至少62.8万名40岁以上的患者进行了研究。参试者接受了缺铁性贫血筛查，结果发现1/3缺铁性贫血患者后来都患上了结肠癌。近年来因减肥而造成营养失调，形成了严重贫血的又一人群106、贫血的临床表现（1）一般表现软弱无力、疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。皮肤、粘膜苍白是贫血最突出的体征，其产生机制主要是在贫血的状态下，机体为保证重要器官的供血、供氧，通过神经-体液因素的调节，促使血液重新再分配；另外由于外周血中红细胞及血红蛋白含量减少也会使病人的皮肤黏膜颜色变浅。一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。（2）心血管系统：心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。（3）呼吸系统：气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。（4）中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。（5）消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。（6）生殖系统：妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。（7）泌尿系统：贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。11（8）其他严重贫血者，部分病人可出现低热。由于贫血，病人创口愈合较慢，容易并发各种感染。偶见眼底苍白及视网膜出血。7、实验室检查（1）血常规检查：红细胞（RBC）计数、血红蛋白浓度（Hb）是确定病人有无贫血及其严重程度的基本检查。RBC正常参考值：