妇科炎症I(新)

女性生殖系统炎症江苏省人民医院妇科周德兰•女性生殖器炎症•妇科肿瘤•生殖内分泌•女性生殖器损伤及畸形•其他特有疾病(子宫内膜异位症、不孕症)等据有关调查结果表示，我国已婚女性妇科常见病患病率顺序依次为生殖道感染42.9%、月经紊乱34.5%（未绝经者）和痛经15.5%（未绝经者）、盆腔肿物3.9%、生殖器官畸形1.1%。内生殖器女性内生殖器官邻近器官1、尿道2、膀胱3、输尿管4、直肠5、阑尾女性生殖系统炎症•最常见妇产科疾病•可发生于任何年龄•病原体最多的妇产科疾病•发病率逐渐增加，STD尤为突出•并发症较多，危害较大生理特点•与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易污染;•性交器官，分娩、宫腔操作的必经之道;G+乳杆菌、棒杆菌、肠球菌•正常菌群：G-加德纳菌、消化球菌及支原体、假丝酵母菌种类•部位病程病原体•外阴急性病毒性•阴道细菌性•宫颈亚急性真菌类•子宫支、衣原体•附件慢性螺旋体•盆腔腹膜非特异性共100余种类型•外阴：前庭大腺炎、脓肿、囊肿•阴道：滴虫性、念珠菌性、萎缩性阴道炎、细菌性阴道病•宫颈：急慢性宫颈炎•盆腔：急、盆腔炎后遗症，盆腔结核11种类型前庭大腺炎（Bartholinitis）•巴氏腺是女性特有的一种外分泌腺体，因位于女性阴道前庭处，因此又被称为前庭大腺。•前庭大腺位于两侧大阴唇后部，腺体开口于小阴唇内侧近处女膜，大体相当于女性处女膜环的5、7点处。•病因：因各种损伤(性交摩擦、产科手术等)或先天性腺导管狭窄造成巴氏腺导管堵塞或不畅，腺体所分泌黏液在腺体内积聚，细菌滋生，局部出现感染、化脓，临床上表现为急性炎症期，可形成巴氏腺脓肿；如急性炎症迁延不愈转为慢性，脓液吸收黏液持续积聚，在腺体局部形成囊性包块，称为巴氏腺囊肿，巴氏囊肿在抵抗力下降或局部细菌滋生的情况下可再次转化为巴氏腺脓肿。•主要病原体：葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌、淋病奈氏菌、沙眼衣原体。•典型的病灶单侧阴道口外下方红、肿、热、痛、功能障碍•检查时可见一侧或双侧的大阴唇下方红肿、压痛明显，脓肿形成时可触及波动感临床特征Figure1-Bartholin’sDuctAbscessFigure2-Bartholin’sDuctCyst治疗•急性炎症时应卧床休息•取分泌物做培养寻找敏感抗生素•中药局部热敷或坐浴•若已形成脓肿，应切开引流并作造口术•前庭大腺囊肿行造口术或腺体剥除术阴道炎症女性生殖道的自然防御功能大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合宫颈内口紧闭及粘液栓子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞的纤毛摆动以及输卵管蠕动需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境。雌激素、乳杆菌及阴道内PH阴道生态系统/阴道的自净作用阴道生态系统及阴道的自净作用雌激素上皮增生，富含糖原乳杆菌分解为乳酸并分泌H2O2等阴道酸性环境(PH≤4.5)，抑制病原体内外因素打破生态平衡阴道内乳杆菌影响阴道菌群平衡的因素■雌激素水平■频繁性生活（阴道PH可升至7.2并维持6一8小时）■阴道灌洗■长期应用抗生素■阴道异物阴道炎症滴虫阴道炎(trichomonalvaginitis)病因阴道毛滴虫：适宜温度25℃～40℃、PH值5.2～6.6寄生部位：阴道皱襞及腺体、泌尿道男方包皮皱褶、尿道或前列腺好发时间：月经前、后计划生育门诊5%普通妇科门诊10-15%STD（性传播疾病专科）门诊39.6%色情从业者50-75%滴虫性阴道炎——流行病学分布情况：性交直接传播；经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播；医源性传播：通过污染的器械及敷料传播。传染方式症状稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，合并其他细菌混合感染则呈脓性，有臭味。瘙痒部位:阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。不孕。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。体征阴道粘膜充血，严重者有出血点，后穹窿多量白带，常呈泡沫状。宫颈：散在的出血点，草莓样。少数病人阴道内有滴虫存在而无炎症反应，称为带虫者。临床表现诊断•阴道分泌物中找到滴虫•培养法：98%悬滴法：阳性率80%-90%切断传染途径，杀灭阴道毛滴虫，恢复阴道正常pH值，保持阴道自净功能。全身用药:甲硝唑400mg，BID/TID7天一疗程；对初患者单次口服甲硝唑2g。性伴侣同时治疗。孕早期及哺乳期妇女慎用。局部用药可以局部单独给药，也可联合用药，以联合用药效果佳。甲硝唑200mg塞阴道qdX10一疗程。处理治疗后随访无症状者无需随访治疗失败增加剂量及疗程仍有效内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟性伴侣治疗随访与预防妊娠期滴虫阴道炎治疗妊娠期滴虫阴道炎是否用甲硝唑治疗目前尚存在争议国内：仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物美国FDA：甲硝唑---B类药物1985年---1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异（RR=0.92～1.2）美国CDC：推荐甲硝唑2g，单剂，优于7日疗法外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)念珠菌是单细胞真菌，在健康人皮肤、粘膜和阴道等部位均有存在。在一定条件下，念珠菌可侵犯人体组织引起炎症，其在女性生殖道的感染常常侵犯阴道，而继发引起外阴皮肤粘膜的炎症。既往曾用过念珠菌性阴道炎、真菌性阴道炎、霉菌性阴道炎及外阴阴道念珠菌病等名称。真菌感染VVC——病原体80-90%为白假丝酵母菌条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有10%的非妊娠妇女、30%的妊娠妇女阴道中有寄生而无症状。酸性环境适宜，不耐热。酵母/孢子相（寄居/传播）及菌丝相（侵袭）VVC—病原体75％妇女一生中至少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16％，再次发病84％，其中35％发病6次以上非妊娠妇女10％，妊娠妇女30％（英国）每年发病率为21％，67％VVC是由抗生素治疗引起的（美国）VVC——流行病学念珠菌:加热60℃1小时死亡，对干燥、日光、紫外线及化学制剂抵抗力较强。白念珠菌为条件致病菌。糖原增加、酸度增高、局部细胞免疫力下降，适合繁殖，多见于孕妇、糖尿病病人及接受大量雌激素治疗者(PH4.5)。长期应用抗生素，改变微生物之间的相互制约关系；服用皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征患者，使机体的抵抗力降低；紧身化纤内裤、肥胖者,局部的温度及湿度增加，易使念珠菌得以繁殖。传染方式•念珠菌:寄生于阴道、口腔、肠道，可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病。•少部分病人可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。临床表现•症状：外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁。可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆渣样。•体征：外阴皮肤抓痕，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面。急性期还可见到糜烂及浅表溃疡。VVC——临床分类单纯性VVC和复杂性VVC发生频率/症状轻重/病菌种类/机体免疫状况单纯性VVC正常非孕妇女散发的由白念珠菌引起的轻度VVC，单次发生，症状轻VVC——临床分类复杂性VVC重度VVC妊娠期VVC非白念VVC非控制性糖尿病、免疫低下者VVC单纯性和复杂性VVC单纯性VVC复杂性VVC散发或非经常发作复发性或经常发作轻到中度重度白假丝酵母菌非白假丝酵母菌免疫功能正常免疫力低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠治疗效果好欠佳复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）治疗VVC阴道内念珠菌数量减少持续携带者宿主条件许可形成菌丝•一年内发作4次或以上者。•假丝酵母菌病治疗后5%一10%复发RVVC的可能原因自身易感性增加•妊娠•避孕药•糖尿病•广谱抗菌素•肿瘤、化疗•其它免疫功能降低诊断病史体征辅助检查:•悬滴法找芽孢和假菌丝NS30一50%10%KOH70一80%•真菌培养：A疑真菌感染，涂片阴性B孢子多/无假菌丝，疑非白念感染C传统治疗失败DRVVC治疗作培养加药敏•顽固病例作尿糖、血糖及糖耐量检查散在孢子无症状不需治疗单纯性VVC首选阴道用药，或口服用药单个疗程复杂性VVC口服与阴道同时用药，且延长一个疗程RVVC初始治疗与维持治疗性伴侣治疗RVVC/有症状，治疗期避免性交VVC——治疗原则•阴道用药咪康唑栓，200mgqnx7或400mgqnx3克霉唑栓，150mgqnx7或500mg1次口服用药氟康唑，150mg，顿服伊曲康唑，200mg，qdx3~5或200mg,bidx1VVC——治疗方案RVVC的初始治疗及维持治疗初始治疗同复杂性VVC维持治疗小剂量/多疗程，6个月氟康唑150mg，每周一次克霉唑500mg每周1次伊曲康唑400mg，每月1次咪康唑400mgqd×3-6天，每月1次VVC——治疗方案妊娠合并VVC治疗•局部治疗为主，禁用口服药•克霉唑、硝酸咪康唑栓剂等，以7日疗法效果好滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道炎•滴虫性念珠菌性•病原体滴虫白色念珠菌•传染方式直接传染直接传染•间接传染条件致病•临床表现外阴瘙痒轻度外阴瘙痒重度•分泌物白带稀薄泡沫状白带豆渣样•阴道黏膜水肿，红斑散在的出血点•阴道PH5(5-6.5)4.5•治疗局部用药、全身用药•（1%乳酸、灭滴灵）2%苏打水、制霉菌素细菌性阴道病•定义:细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变•非特异性阴道炎、嗜血杆菌阴道炎、加德纳菌阴道炎等•1984年正式命名细菌性阴道病病因菌群失调乳杆菌减少厌氧菌大量繁殖（加德纳尔菌、动弯杆菌）分泌物增多产生胺类物质诊断标准：符合下面4项的3项者即可诊断。1、阴道分泌物呈均匀稀薄状2、阴道PH大于4.53、氨试验阳性4、线索细胞阳性：被大量加德纳尔菌黏附的阴道表层细胞因是正常菌群失调，故细菌定性培养在诊断中意义不大临床表现•10%-40%患者无症状•阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，轻度外阴瘙痒•阴道黏膜无充血表现，分泌物灰白色，均匀一致，稀薄常黏附于阴道壁但容易擦去。细菌性阴道病细菌性阴道病——并发症不育和流产羊膜绒毛膜炎胎膜早破早产和低出生体重产后子宫内膜炎剖宫产伤口感染盆腔炎异常子宫出血子宫内膜炎妇科术后感染宫颈癌HIV感染妇科产科治疗治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者。治疗•全身用药:1.甲硝唑400mg，口服，tidx7天，或500mg，口服，bidx7天.治愈率82~97%2.克林霉素300mg，bidx7天,有效率94%•局部用药:甲硝唑400mg,外用,qd,共7天性伴侣是否治疗尚有争议1.性伴侣的治疗本病虽然与多个性伴侣有关，但对性伴侣给予治疗并不能改善治疗效果及降低复发，因此，性伴侣不需常规治疗。2.妊娠期细菌性阴道病的治疗由于本病与不良妊娠结局有关，对任何有症状的孕妇及无症状的高危孕妇（有胎膜早破，早产史）均须进行细菌性阴道病的筛查和治疗。萎缩性阴道炎(atrophicvaginitis)病因•绝经后妇女：卵巢功能衰退，雌激素降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH增高，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症•切除双卵巢、卵巢早衰、盆腔放疗后、长期闭经、长期哺乳等临床表现•症状：阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，淡黄色，严重者呈血样脓性白带。•体征：妇检：阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮平滑、菲薄。阴道粘膜充血，常伴有小出血点，严重者可出现浅表小溃疡。诊断•病史•显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌•对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤鉴别，需•常规作宫颈刮片，必要时行分段诊刮术•对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别，•可行局部活组织检查处理原则•增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。增加阴道酸度：1％乳酸液或0.1％一0.5％醋酸液外用。局部用药:甲硝唑200mg或氧氟沙星100mg，阴道用，qdX7-10d。严重者雌激素局部用。己烯雌酚0.125～0.25mg，每晚放入阴道1次，7天为一疗程。全身用药:HT,口服总结共同特点：临床表现—阴道分泌物增多及外阴瘙痒诊断——临床表现，找到病原体治疗——去除诱因