《医师定期考核机构信息登记表》

附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人代表联系电话邮政编码机构一般情况提交材料目录（附后）1.医师定期考核机构信息登记表；2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；5.省级卫生行政部门规定的其他材料。单位意见法人代表（签字）：单位（盖章）年月日机构主管部门意见年月日（盖章）卫生行政部门意见年月日（盖章）注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。