循证医学重点

1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的核心问题。3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而，当这些因素存在时或被消除后，其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值，或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。需要治疗的患者数NNT：为了预防一例不良结果事件而需要治疗的病例数。13、金标准：即标准方法，是指公认的诊断某病最可靠的标准方法，它能够正确地讲研究对象区分为“有病”和“无病”，是新的诊断性试验的参照标准。14、灵敏度SE、真阳性率：是指将实际有病的人正确的判断为患者的能力。15、特异度SP、真阴性率：是指将实际未患某病的人真确的判断为非患者的能力。16、假阴性率FNR、漏诊率：是指实际有病者而被判定为非病者的百分率。17、假阳性率FPR、误诊率：是指实际无病者而被判定为有病者的百分率。18、约登指数、正确诊断指数：是指灵敏度和特异度之和减去1，是综合评价真实性的指标。19、似然比LR:（1）阳性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阳性者所占的比率（真阳性率）与经金标准确诊未患某病者中试验阳性者所占的比率（假阳性率）的比值。（2）阴性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阴性者所占的比率（假阴性率）与经金标准确诊未患某病者中试验阴性者所占的比率（真阴性率）的比值。20、预测值、诊断价值：表示试验能做出正确判断的概率，也表示试验结果的实际临床意义。（1）阳性预测值PPV：是指试验为阳性者真正患有该病的可能性。（2）阴性预测值NPV：是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性。21、ROC曲线、受试者工作曲线：用试验的灵敏度（真阳性率）为纵坐标、以1-特异度（假阳性率）为横坐标作图，所获得的不同曲线能较清晰的表示灵敏度与特异度之间的相互关系，从而能为正常值的确定迅速提供直观的印象，这种曲线称~。22、双盲法：研究者和患者都不知道患者接受的是治疗药还是对照药。23、沾染：当对照组额外接受了实验组的治疗措施或其他有利的治疗，人为的夸大了对照组的疗效，称为~。24、意向治疗分析ITT：是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给患者的治疗方案。25、完成治疗分析PPT：是确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象。26、危险度：表示某一个给定结果的频数分布。危险度是概率，波动于0~1.0.27、疾病预后：指疾病发生后，对疾病未来发展的病程和结局（痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡等）的预测，预后研究的主要内容是探讨疾病的各种结局、影响因素及发生概率。28零点：被观察疾病的起始时间，比如首次出现某种症状的时间、第一次确诊的时间29：效用值：是一种表述疾病或健康结局相对优劣的数量化指标。一、循证医学临床实践的条件1、医生：执行主体。2、患者：服务主体。3、最佳证据：主要武器，是解决患者临床问题的手段4、医疗环境：必要平台。二、循证医学与传统医学的区别循证医学传统医学证据来源临床研究动物实验、体外实验搜集证据来源系统全面零散的临床研究和过时的教科书疗效指标注重患者最终结局实验室指标的改变、仪器（终点指标）或影像学结果（中间指标）临床决策依靠最新最佳临床研究的证据个人的临床经验医疗模式以患者为中心以疾病为中心三、循证医学实践的方法、步骤：1确定应解决的临床重要问2检索有关医学文献3严格评价文献4应用最佳证据指导临床决策5总结经验与评价能力四、临床实践问题的来源1病史和体格检查：怎样恰当的采集和解释病史及体格检查的发现。2查找病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3分析临床表现：疾病的临床表现的频度和时间怎样？怎样应用这些知识对患者分类归纳。4鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因。5诊断性试验：怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定和排斥某种诊断。6预后估计：怎样估计患者可能的病程、预测可能发生的并发症或结局。7治疗效果：怎样为患者选择利大于害并且价有所值的治疗方法。8预防措施：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病。五、构建临床循证问题的模式：PICO模式P（Population）特定的患病人群I(intervention)干预C(comparator)对照组或另一种可用于比较的干预措施O(outcome)结局六、循证医学证据资源类型：4S模型：证据系统（system）、证据摘要（synopses）、系统评价（syntheses）、原始研究（studies）+总结(summaries)=5S模型七、选择或评估信息资源的标准：1循证方法的严谨性2内容的全面性和特异性3易用性4可及性八、*获取证据的基本步骤确定临床问题及类型按照PICO原则构建问题选择合适数据库重新选择合适数据库制定检索词和检索策略重新制定检索记号和检索策略评价总结研究证据检索不满意评价、总结研究证据应用研究证据九、医学统计工作的基本步骤：统计设计、收集资料、整理资料、分析资料。十、假设检验的步骤：1建立检验假设，确定检验水平2选择检验方法，计算检验统计量3确定P值，做出统计推断十一、阅读医学文献的方法（1）要明确阅读的目的（2）要具有较高的医学文献检索技巧（3）选择性阅读医学文献：1、阅读文章的题目，看是否与阅读目的相关2、快速浏览文献摘要部分，决定是否需要进一步精读3、精读文章正文，按照证据评价要求提取资料4、重视文章方法学部分5、慎重使用文献的结果十二、*临床研究证据评价的基本要素1内在真实性：指研究结果能够多大程度上反映真实的情况，是研究证据评价的核心。2临床重要性：指研究结果的实际临床应用价值。3外在实用性：指研究结果外推到其他人群的能力，是从一般到个别的过程。十三、临床研究证据评价的基本内容：研究目的、研究设计、研究对象、组间可比性、测量指标、结果表达、卫生经济、数据分析、研究环境、研究结论十四、进行诊断性试验必须具备的内容包括（1）有明确的金标准（2）有正确选择的研究对象（3）进行试验结果与金标准的对比。十五、系统评价与传统综述的区别特征系统评价传统综述目的解决某一特定临床问题全面了解某一问题原始文献来源明确、全面不明确、不全面检索方法有明确的检索的策略和检索词不明确文献筛选有清晰的文献纳入标准无清晰的文献纳入标准文献评价有严格的文献评价方法较少评价文献结果合成多采用定量方法，多采用定性分析，具有良好的重复性结果重复性较差结果的更新定期更新未定期更新所需时间需要的更多的时间、人力、财力，所需时间、人力、财力较少制作过程复杂十六、系统评价的基本步骤1、提出评价问题，制定纳入研究标准2、检索研究3、筛选研究和收集数据4、评估纳入研究的偏倚5、分析数据，进行Meta分析6、解决报告偏倚7、陈述结果，汇总研究发现8、解释结果，推断结论十七、Meta分析步骤1、确定研究目的，提出问题，制定研究计划2、制定检索策略，全面广泛地检索收集相关文献3、确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献4、纳入文献的质量评价5、提取纳入文献的数据信息并描述特征6、资料的统计学处理7、敏感性分析8、结果报告和讨论十八、*研究方法的论证强度设计类型性质可行性论证强度随机对照试验前瞻性差++++队列研究前瞻性较好+++病例对照研究回顾性好++横断面研究断面好+描述性研究前瞻性/回顾性好+/-十九、病因学和不良反应研究证据的真实性评价原则1、病因和不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方案（研究方法的论证强度）2、实验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致（偏倚的控制）3、随访时间是否足够长，是否随访了全部纳入的研究对象（随访时间和失访率）4、因果效应的先后顺序是否合理（因果关系的时序性）5、危险因素（或诊治干预措施）和疾病（或不良反应）之间有无（剂量-效应关系）6、研究的结果是否符合流行病学的规律7、所论证的因果关系是否有充分的生物学证据8、所论证的因果关系在不同研究中是否有一致性二十、病因学和不良反应研究证据的适应性评价原则：1你的患者是否与文献中的研究对象存在较大差异，导致他人的研究结果不能应用2你的患者发生疾病或不良反应的危险性有多大3你的患者最关注什么，希望从治疗中获得什么4是否终止接触危险因素或更改治疗措施二十一、诊断性试验研究方法1、选择金标准2确定试验指标3、样本大小的估计二十二、临床治疗性问题的循证医学的实施步骤1、明确具体的临床治疗问题2、寻找证据3、评价证据4、应用证据解决临床问题二十三、评价治疗性研究证据的科学性：1证据是否来源于随机对照临床试验：随机化是评价研究证据科学性的最重要标准2报道的研究结果是否全面3评价文献资料的科学性4证据是否来源于系统评价的研究结果5证据是否来源于经济分析的结果6证据是否来源于临床决策分析结果二十四、如何应用评价后的证据解决患者的问题1、患者情况是否与研究证据中的情况相似2治疗措施的可操作性3治疗措施的利弊和成本4治疗决策时应考虑的其他问题5具体处理相关患者二十五、应用预后性研究证据的（1）方法：前瞻性队列研究、病例对照研究、描述性研究（2）实施步骤：1根据具体病人存在的情况提出临床预后问题2根据所提出的临床预后问题收集相关资料3评价文献资料、确定预后证据的准确性和真实性4评价研究结果的适用性二十六、影响疾病预后的常见因素1疾病的自然史2患者的人口学特征3诊疗的时间和水平4患者对治疗的依从性5社会与环境因素二十七、疾病预后的判断指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、病残率、生存率二十八、预后性研究中常见偏倚1失访偏倚2存活队列偏倚3集合偏倚4迁移偏倚5测量偏倚6零时不当偏倚二十九、预后性研究中偏倚的控制1随机化2限制3配比4分层5标准化6多因素分析方法7减少测量偏倚的方法三十、研究证据评价的原则和标准1明确疾病