卡泊芬净病例分享

卡泊芬净临床应用体会河北以岭医院呼吸科冯书文21、老年男性，74岁，反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，痰中带血2年。2、患者50年前患“肺结核”，在省胸科医院住院治疗，遗留双上肺结核空洞。患者15岁行“阑尾切除术”。3、初步诊断：（1）慢性阻塞性肺病急性加重期慢性肺源性心脏病心力衰竭心功能Ⅱ级（2)、陈旧性肺结核慢性纤维性空洞性肺结核(3)、中度贫血(4)、阑尾切除术后因患者反复多次在我院住院治疗，现将患者2次住院情况报告如下：病例特点：3患者主因间断咳喘20余年，痰中带血2年，加重7天入院。（入院时间2014年1月2日）查体：体温36.2℃脉搏110次/分呼吸19次/分血压105/80mmHg体型消瘦，营养较差，贫血貌，喘息貌。桶状胸，呼吸动度一致，两侧语颤减弱，两肺叩诊过清音，呼吸音低，双肺可闻及干湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。第一次住院情况4胸部CT示：1、双肺气肿；双肺间质纤维化；2、双上肺陈旧性肺结核空洞形成，考虑曲霉菌球形成。3、左下肺局限性支气管扩张。4、双侧胸膜肥厚。痰涂片找到真菌孢子（+）、假菌丝（+），抗酸染色未找到抗酸杆菌，真菌培养及鉴定：有曲霉菌生长（3次）；血常规示：白细胞:7.6*109/L、中性细胞比率:67.1%、血红蛋白:87g/L;GM试验：3.32（0-0.5）；肝功能:白蛋白:31.7g/L;C-反应蛋白:19mg/L；电解质示：K3.13mmol/L、Na130.0mmol/L、Cl91.8mmol/L。血气分析：正常。辅助检查5第一次住院情况给予补充诊断：肺曲霉菌病曲霉菌球，低蛋白血症，电解质紊乱低钾低钠低氯血症，肺间质纤维化，支气管扩张。根据症状及辅助检查患者真菌感染明确，给予抗曲霉菌治疗，同时给予止血、止咳化痰、平喘、维持水电平衡、营养支持等综合治疗。患者静点伏立康唑后患者喘憋、心悸不适明显，改为氟康唑后出现面部及口唇肿胀明显，给予停用。患者咳血无好转，为鲜红色血痰，量较前增多，喘憋明显。6第一次住院情况因患者伏立康唑、氟康唑均不能应用，且咳血、喘憋症状渐加重，经与家属商议后给予卡泊芬净静点治疗14天。治疗后复查血常规：白细胞:6.8*109/L、中性细胞比率:60.3%、血红蛋白:105g/L，肝功能示：白蛋白33.9g/L；电解质：Cl91.5mmol/L，GM：0.89，复查3次痰培养无致病菌生长。患者无咳血，咳嗽、喘憋明显好转，精神饮食可，电解质紊乱纠正，贫血、低蛋白血症好转出院，出院拒绝复查胸部CT。3年前治疗前8第二次住院情况患者出院半年后再次出现咳血不适，曾就诊于“省三院”，培养出曲霉菌，给予“大蒜素”口服治疗，症状无明显好转，于2014年10月8日因咳嗽、咳血痰、喘憋再次入住我院。血常规示：白细胞11.22*109/L、中性细胞比率80.4%、血红蛋白:81g/L;GM试验：2.80（0-0.5）；电解质示：Cl91.5mmol/L；CRP：13.00mg/L；肝功能示：白蛋白33.9g/L；痰培养：1、可见曲霉菌生长，抗酸染色阴性2、大肠埃希氏菌，多重耐药菌，三代头孢敏感。胸部CT示：1、双肺气肿；双肺间质纤维化；2、双上肺陈旧性肺结核空洞形成，其内真菌感染较前加重，曲霉菌球较前增大。3、左下肺局限性支气管扩张。4、双侧胸膜肥厚。辅助检查根据患者病情及既往治疗史，再次给予卡泊芬净静点治疗14天，复查GM:0.62，血常规、肝功能、电解质试验正常，先后4次痰培养无致病菌生长。患者无咳血，咳嗽、喘憋好转出院。患者复诊，未再发生咳血，咳嗽、喘憋均不明显，复查胸部CT示左肺真菌感染较前有所减轻。第二次住院情况第二次住院复诊曲霉菌球是肺曲霉菌病最常见的类型，曲霉菌球最常发生于肺空洞内，包括肺结核、支气管扩张、肺囊肿、恶性肿瘤等疾病形成的肺空洞。曲霉入侵和植入空洞，属于腐物性寄生，仅伴轻微的组织侵犯。生长在空洞内的曲霉菌球由曲霉丝缠绕包裹而成，其引流和血供较差，好侵犯局部结构特别是血管，很少侵犯肺实质或经血管扩散。曲霉球最常见的症状是咯血，发生率50-90%，咯血量从很少量到大量致死性咯血不等。肺曲霉球咯血频繁或量大时推荐手术切除，抗曲霉药物全身应用不能肯定，口服伊曲康唑可能有效，局部应用两性霉素效果不肯定。（实用内科学第14版1745-1747）。肺曲霉菌病--曲霉菌球附录临床特征表现主要特征:-肺内孤立的新月形透亮区球型灶，为其典型X线表现。-CT主要表现为肺内类圆形肿块影，肿块周围可见低密度环形带，称为晕轮征，空洞内的游离曲霉菌球位置随体位、重力而改变。不典型影像改变为类圆形、结节状、斑片状肿物影像；肺内空洞影像等。痰培养检查阳性率极低。肺曲霉菌球诊断困难，误诊率高，多为术后病理最终确定诊断。次要特征：-肺部感染的症状和体征。-影像学出现新的肺部浸润影。-持续发热超过96h，经积极的抗菌治疗无效。肺曲霉菌感染患者影像学（CT）改变一项跨国曲霉菌临床研究，共纳入235例肺部侵袭性曲霉菌感染患者，所有患者均行胸部CT检查，由4位专职放射科医师对CT结果进行标准化评估。评估晕轮征对IPA早期诊断和治疗的临床效用。GreeneRE,etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.ClinInfectDis.2007Feb1;44(3):373-9.通过宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分综合判断。宿主原因临床特征微生物学组织病理学确诊+*++△+临床诊断+++-拟诊++--注：*原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）肺曲霉菌病的诊断标准三项研究总结：HRCT患者不同药物一线治疗确诊患者良好反应率EORTCBMT2010Herbrechtetal,NEJM2002AmBiLoadCID2007卡泊芬净N=24伏立康唑N=37L-两性霉素Ｂ-3mgN=17疾病定义确诊/临床诊断IA严格的EORTC/MSG标准GAL0.7100%真菌阳性不能仅有晕征修改的标准仅有晕征或新月征即可修改的标准仅有晕征或新月征即可完全反应消退的定义:100%损害和症状消退超过90%的损害和症状消退所有损害和症状同Herbrecht部分反应50%损害临床改善和消退,没有新的损害50%损害临床改善和消退损害明显下降良好反应率42%32%47%德国研究：卡泊芬净治疗曲霉菌病总应答率高达70.7%一线治疗应答率达63.6%总应答率70.7%诊断应答率临床诊断曲霉病71.8%(28/39)确诊曲霉病50.0%(1/2)治疗方案应答率单药治疗69.4%(25/36)联合治疗80.0%(4/5)治疗时机应答率一线治疗63.6%(7/11)二线治疗73.3%(20/30)粒细胞计数应答率500/µL71.4%(20/28)≥500/µL69.2%(9/13)一项国国际注册登记数据库中的德国亚组分析，旨在预期评估真实世界里卡泊芬净用于治疗确诊或疑似侵袭性曲霉菌（IA）的经验。2006年4月-2007年9月，凡接受卡泊芬净治疗的患者（16岁以上，确诊或疑似IA）的相关信息均纳入国际注册登记数据库。根据患者的存活、临床情况、影响结果、耐药性、有效性等评估卡泊芬净的疗效和安全性。EgererG,ReichertD,PletzWM,etal.EurJMedRes.2012;17(1):7.卡泊芬净有效治疗不同人群的曲霉菌感染一项前瞻性观察性研究，连续入组103例临床诊断或确诊侵袭性曲霉菌感染患者。84.5%的感染发生在肺部。其中，卡泊芬净单药治疗85例，联合治疗18例。平均治疗时间21.4天。观察不同人群的治疗应答率和安全性。总结肺部曲霉菌感染预后不佳，死亡率高。卡泊芬净治疗肺部曲霉菌感染临床疗效确切。河北医科大学附属医院河北省中西结合医药研究院附属医院省市医保、农合、工伤、铁路、商业定点医院国家首批工伤康复试点医院河北省工伤康复中心市120急救分站国家人事部博士后科研工作站开设临床科室22个，医技科室13个国家中医临床重点专科1个国家中医药管理局重点专科2个省中医药管理局重点专科1个17层病房大楼，建筑面积7万m2开放床位1000张河北以岭医院——三级甲等中医医院发展中的呼吸内科PUMCHzhuhuadong22