死亡医学证明(推断)书的规范填写与常见错误(2015版)

死亡医学证明（推断）书的规范填写与常见错误如何填写死亡医学证明（推断）书死亡证明书的填写要求有关定义死亡原因填写要求死亡原因报告的具体说明常见填写错误或不当核心部分31.2基本填写要求1.死亡医学证明（推断）书的填写要求摘自“中国CDC慢病中心”死亡医学证明书填写指导手册1.3基础项目的填写要求1.4特殊项目的填写要求1.5调查记录1.1居民死亡医学证明（推断）书4各联流向+逐项填写，不能漏项或错项；黑色或蓝黑色钢笔书写、字迹清+用中文填写医学专业疾病名称，不得用英文或英文缩写；+内容不得涂改，医生签名，医院盖章；+对死因不明必须当时填写调查记录；+对死因有怀疑（自杀、他杀）的，可向警务部门反映，由警务部门协助确定死因；对损伤中毒死亡者，应进一步报告导致损伤中毒的外部原因。1.2基本填写要求9现时用的姓名，与户口簿或身份证相符，婴儿可同时填写婴儿母亲姓名不得空缺，中国公民要求填写18位身份证号码，未登记户籍的死亡婴儿和无名尸填“无”按照实周岁填写，婴儿填写实际存活月、日、小时组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）1.3基础项目的填写要求_(1)新生儿及18岁以下未成年人群死亡选未婚注意与身份证相符1.3基础项目的填写要求_(2)应与身份证相符要求填写到时、分指就业所在或死前最后所在的单位，应填写死者职业对应的那个单位。详细到门牌号码详细到门牌号码按死者的最高学历的填写。学龄前儿童或文盲或半文盲者死亡应选择初中及以下；“医疗卫生机构”指住院部及急诊室、“不详”仅限非正常死亡按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”1.4特殊项目的填写要求（1）必填，不需报告临死的方式，合理顺序对第Ⅰ部分的补充，填写与致死疾病无关但对死亡有影响，有明确诊断慢性疾病须报告，如没有可不填，按照严重程度依次填写尽量填写，利于判断逻辑关系及根本死因确定，如询问不清，可不填填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。死前主要疾病（最严重疾病）的最后诊断单位，不一定是患者死亡的医院；按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据。“死后推断”仅限死亡地点为院外的应该填写死者主治医师或开具死亡医学证明书的地段医生的姓名全称。且该名医生必须具备临床执业资格。1.4特殊项目的填写要求（2）+第二、三、四联“死亡原因”：填写第一联“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因第三联注释：死于救治机构以外的死亡原因为死后推断1.4特殊项目的填写要求（3）141.5调查记录指接受死因调查的对象在此签名（1）本次发病症状体征（2）发病时间、诊断单位、诊断依据、疾病的演变和治疗经过。（3）如没有明确诊断，应报告存在的症状体征或临床表现。（4）既往史及其他相关情况应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况未经救治或死因不明的死亡病例在开具《死亡医学证明书》时一律要填写2.有关定义死亡原因的定义死亡原因的填写及选择所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。2.死亡原因的定义+导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因；+不包括临死时的表现形式。3.1死亡医学证明书基本格式3.2死因链第I部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(C)病（根本死因）发展(b)病（中介原因）发展(a)病（直接死因）导致死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔Ⅰ(a)肺心病5年(b)肺气肿10年(c)慢性支气管炎30年Ⅱ3.3填写举例_(1)20死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔Ⅰ(a)颅内损伤1小时(b)颅骨骨折1小时(c)行人在道路上行走1小时意外被卡车撞倒Ⅱ3.3填写举例_(2)214.1死亡原因填写要求必须由熟悉死者情况的医生填写第Ⅰ部分按顺序填写直接死因第Ⅱ部分按程度填写其他死因时间间隔应尽量填写每行只能填写一种死因22临死前的表现不需填写1.5.1死亡原因填写要求_(2)4.2死亡原因填写要求优先填写更严重、更特异的疾病诊断损伤中毒需报告临床表现和外部原因不明确情况及症状体征一般不需填写234.4死亡原因的填写举例-(1)244.4死亡原因的填写举例-(2)4.4死亡原因的填写举例-(3)4.4死亡原因的填写举例-(4)5.1有关疾病报告的具体说明传染病和寄生虫病类肿瘤内分泌、营养和代谢疾病精神疾患神经系统疾病循环系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病孕产妇情况先天异常新生儿病诊断不明损伤中毒传染病和寄生虫病类（1）应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等肠道传染病：应填写其性质和病原体（细菌性、病毒性或其他特指的传染性病原体）腹泻、胃肠炎：应明确指出有无传染性结核病：由分支杆菌引起的感染，应明确是否经细菌学和组织学证实以及由何种方法证实传染病和寄生虫病类（2）破伤风：应尽量报告引起破伤风的原因，如：新生儿破伤风、产科破伤风、其他破伤风败血症：应报告引起败血症的原因，如链球菌性败血症、产褥期败血症、新生儿败血症病毒性肝炎：不要笼统地填写“肝炎”,如急性甲型病毒性肝炎、慢性乙型病毒性肝炎艾滋病：对于由艾滋病造成传染病、寄生虫病、恶性肿瘤以及其他特指的疾病，应明确报告肿瘤（1）对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。肿瘤（2）肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态学的情况白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”或“可疑”恶性肿瘤的诊断要慎重要区分胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病、营养不良性糖尿病以及妊娠、分娩和产褥期糖尿病等。如有并发症，要尽量填写，如糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病。内分泌、营养和代谢疾病精神疾患精神疾患的诊断应由专业医生作出，一般医务人员不宜轻易下诊断。特别是对老年人的痴呆和少年儿童的多动症等，都需要有专业诊断精神病人的自杀和其它意外死亡：不管其是否处于活动期，均按照自杀或其他意外死亡报告大量饮酒后突然死亡：需排除酒瘾综合征和自杀痴呆：由于脑部疾病引起的综合征，可发生在阿尔茨海默病、脑血管病和其他影响脑部的原发或继发性情况中，应明确说明，例如：阿尔茨海默病性痴呆、帕金森病性痴呆等脑炎：不要仅填写脑炎，要尽量填写引起脑炎的病因或疾病，如：链球菌性、结核性、其他疾病（系统性红斑狼疮）神经系统疾病循环系统疾病应报告疾病的病因、性质、部位等心脏病：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因。脑血管病：不要笼统地报告为中风、脑血管意外等不明确的情况，应尽量报告更特异的疾病诊断（如：脑干的脑内出血）；如为脑血管病后遗症造成偏瘫、长期卧床，最后死于感染，应将所有的诊断全部报告。呼吸系统疾病应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因肺炎：当肺炎是由于病原体引起的，应尽量填写引起肺炎的病原体。要区分由于吸入固体和液体引起的肺炎、新生儿吸入性肺炎、新生儿由于病原体感染引起的先天性肺炎、间质性肺炎、有机粉尘引起的过敏性肺炎、放射性肺炎等病因慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：要区分慢性支气管炎哮喘性（阻塞性）和哮喘性支气管炎，因慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病、肺性脑病而死亡的，应将所有的诊断按疾病发生的时间顺序全部报告。37消化系统疾病应同时报告疾病的性质、部位及并发症等溃疡病：要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道”。报告是急性还是慢性；是否伴有出血、穿孔等情况，如：急性胃溃疡伴有出血和穿孔。慢性肝病和肝硬化：应尽量报告更早的原因，如酒精性肝硬化、药物引起的中毒性肝病、病毒性肝炎引起的肝硬化等孕产妇情况孕产妇死亡：处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。直接产科死亡：由于妊娠状态(妊娠、分娩和产褥期)下的产科原因(产科并发症、医疗操作问题等)而引起的一系列情况导致的死亡。间接产科死亡：以前存在或在妊娠期新发生的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡。先天异常先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的死者报告死于先天异常，则必须写明“先天性”。应尽量报告严重的先天异常。一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果。先天性心脏病：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。新生儿病主要指“起源于围生期的某些情况”应注意：包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响早产、窒息一般不做根本死因，应尽量明确引起早产和窒息的原因不包括：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒诊断不明一般不应出现，医生或统计人员应尽量搞清楚死者的致死原因。实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。损伤中毒损伤和中毒的临床表现和外部原因须同时填写(1)临床表现：指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤的具体部位(颅内、胸部、腹部、四肢、全身等)、中毒的程度(轻、中、重)等情况。(2)外部原因：指造成上述损伤中毒的原因。首先须明确损伤中毒的性质是意外？还是自杀？或被杀？然后尽可能详细报告外部原因。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写“不明原因的……”以供引起重视。损伤中毒的外部原因性质：是指意外？还是自杀？或被杀？类型主要包括：①运输事故：涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等②意外中毒：应区别正确用药后的有害效应、意外的过量用药、给错药或服错药和疏忽大意地服药而引起的中毒③意外跌倒：明确没有任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告④自杀：应报告自杀的形式(上吊、投河、服毒、跳楼等)；自杀原因(家庭矛盾、身患重病、恋爱等)。填写举例-(传染病)填写举例-（肿瘤）填写举例-（内分泌）填写举例-（精神行为障碍）填写举例-（神经系统疾病）填写举例-（循环系统）填写举例-（呼吸系统）填写举例-（消化系统）填写举例-（先天异常）填写举例-（新生儿）填写举例-（损伤中毒）5.2“很不可能”的解释（1）一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎败血症丹毒气性坏疽樊尚咽峡炎真菌病以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起。5.2“很不可能”的解释（2）一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒[HIV]病或艾滋病、因化学物质（化学疗法）和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统（如：恶性淋巴瘤）所引起。水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。5.2“很不可能”的解释（3）一种恶性肿瘤报告为“由于”任何其他疾病所引起，但除外人类免疫缺陷病毒[HIV]病。血友病报告为“由于”任何其他疾病所引起。糖尿病报告为“由于”任何其他疾病所引起，除外：血色病胰腺疾病胰腺肿瘤营养不良风湿热或风湿性心脏病报告为“由于”除了猩红热、链球菌性败血症、链球菌性咽喉炎和急性扁桃体炎以外的任何疾病所引起。5.2“很不可能”的解释（4）任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起