左西孟旦病例分享

左西孟旦应用病例分享武汉大学人民医院重症医学科王常永病史患者，男，81岁主诉：突发胸痛4小时患者4小时前无明显诱因突发胸部疼痛，为心前区压榨样疼痛，伴全身冷汗，无心慌、咳嗽，无恶心、呕吐，到我院急诊科就诊，行心电图及心肌标记物检查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心内科。患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无明显减轻病史既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、手术、外伤及药物过敏史病史查体：BP91/56mmHgR18次/分P94次/分T36.5℃。神清，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心率94次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿体检心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电压血常规：WBC10.66*109/LNeu79.40%血生化：ALT354U/LAST473U/LALB38.38g/LUrea16.5mmol/LCr232umol/L辅检辅检凝血功能：PT13secAPTT37.70secD-Dimer0.7mg/L心梗三项：ultra-TnI30.304ng/mL心功能：NT-proBNP1988pg/ml心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=48%血气分析：PH7.30PO272mmHgBE-8mmol/LLac4.2mmol/L急性前壁心肌梗死急性心力衰竭心功能Ⅳ级心源性休克肝功能不全肾功能不全入院诊断选择性冠状动脉成像（SCI）冠状动脉左前降支中段中重度狭窄，右冠状动脉近端全闭经皮冠状动脉介入治疗(PCI)右冠状动脉近端全闭抗凝、抗血小板聚集稳定粥样斑块强心（多巴酚丁胺）营养心肌护肝对症支持治疗入院治疗入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血气分析：PH7.30PO260mmHgBE-13.3mmol/LLac9.8mmol/L，血K6.4mmol/L心源性休克加重，并出现高钾血症，下一步计划？病情变化病情变化主动脉内球囊反搏(IABP)收缩期：降低后负荷舒张期：增加冠脉灌注无创呼吸机辅助呼吸促进气体交换降低前后负荷药物降钾尿量尚可入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、肾），请我科会诊后转入我科病情变化患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP100/49mmHg（多巴酚丁胺+去甲肾上腺素维持）R20次/分P90次/分SPO298%（无创呼吸机辅助呼吸）。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿入科情况血气分析：PH7.52PaO2236mmHgPaCO227mmHgBE-0.3mmol/Llac3.5mmol/L血常规：WBC14.8010^9个/LNeu%88.30%生化：ALT5012U/LAST4423U/LALB31.77g/LUrea37.5mmol/LCr594μmol/L凝血功能：PT24.9secAPTT50.3secD-Dimer11.25mg/L辅检心梗三项：ultra-TnI＞50ng/mL、MYO＞1000μg/L、CKMB29.90ng/mL生化：NT-proBNP88105pg/mL；PCT1.570ng/mL心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=40%辅检心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电压腹部彩超：符合淤血肝声像图改变，肝囊肿，胆囊壁稍增厚辅检入科诊断急性前壁心肌梗死急性心力衰竭心功能Ⅳ级心源性休克肝功能不全肾功能不全心肾综合症肺部感染急性呼吸衰竭心源性哮喘入科治疗主动脉内球囊反搏(IABP)无创呼吸机辅助呼吸利尿强心（左西孟旦）解痉平喘抗感染、祛痰抗凝、抗血小板聚集稳定粥样斑块营养心肌护肝营养支持急性心衰药物选择左西孟旦急性失代偿性心力衰竭心脏手术围术期右心功能不全和肺动脉高压心肌顿抑改善急性失代偿性心力衰竭患者肾功能适应症禁忌症显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者严重低血压和心动过速患者有尖端扭转型室性心动过速病史的患者用法用量当收缩压＞100mmHg，治疗的初始负荷剂量为6～12μg/kg，时间应大于10分钟，以后维持量为0.05-0.2μg/kg/min，根据血压调整剂量。收缩压＜100mmHg者无需负荷剂量，直接用维持剂量对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者，持续给药时间通常为24小时治疗效果0100002000030000400005000060000700008000090000100000day1day2day3day4day5day6day7NT-proBNP（pg/ml)治疗效果02004006008001000120014001600180020001234567尿量(ml)入科第3天患者出现呼吸衰竭，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，出现少尿、高钾血症，给予CRRT治疗，第7天出现DIC，DIC无法纠正，于第10天出现心跳骤停，抢救无效死亡。治疗效果体会临床应用左西孟旦能改善心源性休克患者心功能，显著增加尿量