脑梗塞急性期静脉溶栓治疗

脑梗塞急性期静脉溶栓治疗一：技术原理溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，通过溶栓使闭塞的动脉恢复血液供应，挽救缺血半暗带的脑组织，防止发生不可逆的损伤。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表1是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。1.脑梗塞诊断（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。2.现有证据已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3～4.5h及6h内。NINDS试验提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASSIII试验提示发病后3～4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。2012年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3～6h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3试验的芸萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。3.指南推荐急性缺血性脑卒中发病后3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。二、适应症及禁忌症最新静脉溶栓的适应证（3h内）1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死2.发病3h以内3.年龄18岁或以上4.签署知情同意书静脉溶栓-禁忌证（3h内）1.近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死2.可疑蛛网膜下腔出血3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血史5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6.近期颅内或椎管内手术7.血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）8.活动性内出血9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100*109/L或其他情况10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）11.已口服抗凝者，INR1.7或PT15秒12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT，INR，血小板数，ECT，TT或恰当的Xa活性测定等）13.血糖2.7mmol/L14.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）静脉溶栓-相对禁忌证（3h）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益：（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）1.轻型卒中或症状快速改善的卒中2.妊娠3.痫性发作后出现的神经功能损害症状4.近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血6.近3个月内有心肌梗死病史静脉溶栓的适应证（3～4.5h）1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死2.发病3～4.5h3.年龄18岁或以上4.签署知情同意书静脉溶栓-补充相对禁忌证（3～4.5h）1.年龄80岁2.严重脑梗死，NIHSS253.糖尿病+缺血性卒中史4.其他同3小时内三、操作流程1、初步确认为缺血性脑卒中，急诊头颅CT未见出血2、溶栓适应症、禁忌症表格填写，如患者家属有溶栓医院，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程3、完善血常规、肾功能、电解质、血糖、血凝分析、心电图的检查，进行NIHSS评分，监护4、向家属交代病情，告知患者及家属让其了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，签署静脉溶栓治疗知情同意书；若拒绝，签署拒绝协议5、根据患者体重计算阿替普酶的剂量，按照0.9mg/Kg计算6、核对患者所有检查及化验报告，确认血压、血糖是否适合溶栓，溶栓前后维持血压在180/105mmHg；血糖控制在8mmol/L左右7、rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟内静脉推注8、溶栓前后注意监测神经功能（NIHSS评分）四、并发症及处理rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分）3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。（1）过敏反应处理a、停rtPA；b、停ACEI/ARB；c、高流量吸氧；d、根据情况应用抗组胺药：扑尔敏口服；异丙嗪肌注；糖皮质激素静推；肾上腺素静推（2）出血（尤其是脑出血）处理溶栓后出血以脑出血最为严重，也是溶栓治疗最严重的并发症。a、脑出血的识别：1）、神经功能恶化；2）、新发头痛；3）、恶心、呕吐；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。b、出血的处理原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2）血压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。3）症状性ICH：请神经外科会诊，CT随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置。(3)再灌注损伤闭塞的脑血管经溶栓治疗再通后形成脑缺血的再灌注损伤，是溶栓治疗的重要并发症。目前认为自由基损伤、钙超载、脑水肿等是再灌注损伤的重要机制。预防和治疗方面可采取：①自由基清除剂：如依达拉奉；②钙通道阻滞药；③亚低温治疗等。(4)血管再闭塞溶栓治疗再通后，血管再闭塞的发生率为10%~20%，是溶栓患者病情好转后再加重的最常见原因。其机制可能与以下几点有关：①溶栓时，纤溶酶不但降解纤维蛋白或纤维蛋白原，而且通过激活因子V加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和溶栓局部呈高凝状态，尤其是在溶栓后短期内更为明显；②血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度的致栓性，是血栓扩大和再形成的五、风险防范1.严格选择适应症，排除禁忌症，和病人家属充分沟通、交代病情和可能发生的并发症2.掌握治疗时机3.严密观察病情变化4.采取相应的预防措施，如准备好止血药物等六、溶栓后治疗24小时后常规加用抗血小板聚集药物，24小时后复查脑CT，有病情变化随时复查脑CT。第二天常规复查凝血功能、血常规。