支气管哮喘课件

支气管哮喘BronchialAsthma中国医科大学附属一院呼吸内科孔灵菲哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘中国成人1～4％，儿童3～5％沈阳1.24％（1999）GINA：GlobalInitiativeforAsthma全球哮喘防治创议（1994,1998,2002,2006,2010）哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003,2008）哮喘的定义•慢性气道变应性炎症(airwayallergicinflammation,AAI)•气道高反应性(airwayhyperresponsiveness,AHR)•可逆性气流受限(reversibleairflowlimitation)哮喘的诱发因素•过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等•呼吸道感染：病毒感染、支原体感染•气候与理化因素：冷空气、大气污染•药物：解热镇痛剂(aspirininducedasthma,AIA)、β-受体阻滞剂•胃-食管反流•精神因素、内分泌、运动等哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质哮喘急慢性炎症的不同机制哮喘的临床表现•症状：反复发作性喘息呼气性呼吸困难发作性胸闷或咳嗽夜间或凌晨发作或加重可自行缓解或用支气管扩张药缓解•体征：发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长肺功能检查•项目：1.支气管舒张试验2.24h峰呼气流速(PEF)变异率3.支气管激发试验•意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、预后及治疗反应等哮喘的肺功能检查1.支气管舒张试验阳性FEV1预计值80%,FEV1/FVC%70%FEV1改善率＝×100%判定标准：用药后FEV1改善率≥12％为阳性用药后FEV1增加值≥200mlPostFEV1-PreFEV1PreFEV1哮喘的肺功能检查2.PEF和24小时PEF日变率PEF预计值或个人最佳值80％，吸入支气管扩张剂后升高60L/min（或较吸入前增加≥20％），或日变率≥20%PEF日变率＝×100%判定标准：24小时PEF日变率≥20%诊断哮喘PEFmax–PEFmin1/2(PEFmax+PEFmin)哮喘的肺功能检查3.支气管激发试验阳性适应征：可疑哮喘病史，症状不典型肺功能正常，FEV1预计值80％哮喘缓解期，停用支气管扩张剂禁忌征：心肺功能不全、高血压、甲亢等肺功能异常，FEV1预计值80％哮喘发作期实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验判定标准：潮气法：PC20-FEV18mg/ml计量法：HisPD20-FEV17.8umol/LMchPD20-FEV112.8umol/L如何选择肺功能检查项目其它实验室辅助检查•外周血Eos升高•血清总IgE水平升高•特异性变应原检测（SPT、特异性IgE）•诱导痰Eos升高•胸部X线：过度充气状态，鉴别诊断重要性•血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项–支气管激发试验或运动试验阳性；–支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；–最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.不典型哮喘的诊断•咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)•哮喘合并胃食道反流（Asthmawithgastro-esphgealreflux)•运动型哮喘（Exerciseinducedasthma,EIA）•药物性哮喘（Druginducedasthma,DIA）•职业性哮喘（Occupationalasthma,OA）哮喘诊断的分期•急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难肺功能以呼气流速降低为特征•慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状•缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,31(.3):177-185分级临床特点间歇状态（第1级）症状每周1次，短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,31(.3):177-185哮喘控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185.GINA2011:哮喘控制评估任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标A.哮喘控制水平临床特征控制(满足以下所有条件)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常正常预计值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘的鉴别诊断哮喘的药物治疗•控制或预防哮喘发作药物1.糖皮质激素类－最强有力的抗炎药2.白三烯调节剂3.炎症细胞膜稳定药物及组胺受体阻断药•缓解哮喘发作的药物1.β2-激动剂2.抗胆碱能类3.茶碱类糖皮质激素•剂型：吸入（定量气雾剂、干粉剂、雾化吸入剂）全身（口服、注射）•应用：吸入激素是哮喘长期治疗的首选方法，规律使用。全身激素用于哮喘急性发作或重度持续哮喘•副作用：吸入型激素在口咽部，音哑，局部念珠菌感染全身型有骨质疏松、肾上腺皮质抑制、高血糖消化道出血等全身不良反应全身应用的皮质激素甲强龙4045012-3618040～300(美卓乐)448～24氢化可的松1002012＋8-1290100～1000地塞米松50.7530036-546010～30强的松(龙)553.51＋12-36100-30010～30激素剂量等效抗炎盐皮质药理半血浆半剂量/日mg剂量作用激素衰期(h)衰期(min)mg效应吸入的糖皮质激素•必可酮气雾剂(二丙酸倍氯米松,BDP)50ug×200•必酮碟（二丙酸倍氯米松干粉剂）100ug×8×15•普米克气雾剂(布地奈德,BUD)100ug×100•普米克都保（布地奈德干粉剂）100ug×200•普米克令舒(布地奈德雾化悬液)1mg/2ml•辅舒酮气雾剂(丙酸氟替卡松,FP)125ug×60•舒利迭(氟替卡松＋沙美特罗)100/50ug×60250/50ug×60500/50ug×60•信必可(布地奈德＋福莫特罗)80/4.5ug×60160/4.5ug×60吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg1000－2000µg800－1600µg500－1000µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA2006年)白三烯调节剂•适应症：激素不能控制的哮喘阿司匹林哮喘上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘运动性哮喘•药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（顺尔宁）10mg、4mg其它药物•炎症细胞膜稳定药对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防色甘酸钠或奈多克罗米吸入•组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪β2-受体激动剂•应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物•剂型：吸入、口服、注射•作用时间：短效、长效•副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等吸入型β2-受体激动剂•万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI）200ug×200•喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）200ug×8×15•万托林雾化溶液0.05%20ml•喘康速气雾剂（特布他林，MDI）250ug×200•博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug×100•博利康尼雾化溶液5mg/2ml•施立稳气雾剂（沙美特罗，MDI）50ug×200•施立碟（沙美特罗干粉剂）50ug×4×15•奥克斯都保(福莫特罗干粉剂)4.5ug×60抗胆碱药•作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌•剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液•短效制剂起效稍慢于β2-激动剂，副作用少，与β2-激动剂联合作用更好•副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用抗胆碱制剂•爱全乐(溴化异丙托品)气雾剂:20ug×200水溶液(0.025%):0.5mg/2ml•可必特(溴化异丙托品＋沙丁胺醇)气雾剂:20ug×200、20ug×100水溶液：2ml/支•思力华(噻托溴铵干粉剂)干粉剂:18ug×10茶碱制剂•静脉：用于哮喘急性发作氨茶碱0.25/支，多索茶碱(安塞玛)0.1/支•口服：短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、AEA适于轻中度哮喘长效：舒氟美0.1/片、安塞玛0.2/片血药浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等联用使茶碱血药浓度增加哮喘的治疗药物•分类：–控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身)茶碱白三烯调节剂色甘酸类药物长效β2激动剂（吸入、全身）IgE抗体–缓解药物：舒