血管活性药物的临床应用及观察

血管活性药物的临床应用及观察概述血管活性药物是重症监护病房应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具有不可替代的、极其重要的作用。如同其他药物一样，血管活性药物的滥用、误用也是相当常见的。主要原因是对疾病的性质和药物作用机理的理解不足。概述从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、严重创伤和感染等危重病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功能不全综合征（MODS）。治疗上除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。定义作用于血管系统改变血管平滑肌张力，调控血压影响前负荷（通过静脉系统的容量）影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张）多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用心血管活性药物血管活性药物调控机制血管活性药物血管调控神经调控一氧化氮血管调控主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用。具有血管调控作用的受体包括：肾上腺素能受体：α-肾上腺素能受体（α1，α2）、β-肾上腺素能受体（β1，β12）、多巴胺受体（DA1，DA2）；其他受体：胆碱能受体、血管紧张素受体等。血管调控受体血管调控受体肾上腺素能受体其他α肾上腺素能受体（α1、α2）β肾上腺素能受体（β1、β2）胆碱能受体血管紧张素受体多巴胺受体效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效应效应器官受体类型效应眼胃虹膜辐射肌α1收缩(散瞳)++活动性张力α2,β2减少+睫状肌β松弛(远视)+括约肌α通常收缩+心肠窦房结β1心率加快++活动性及张力α1,β1,β2减少+心房β1收缩性增强,传导速度增快++括约肌α通常收缩+房室结β1自律性及传导速度增快++胆囊及胆道β2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统β1自律性及传导速度增快++肾β1肾素分泌++心室β1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加++胰腺胰岛α2,β2减少分泌+++增加分泌+++小动脉膀胱冠状动脉α,β2收缩+,扩张++逼尿肌β通常松弛+皮肤和粘膜α收缩+++三角区及括约肌α2,β2收缩++骨骼肌α,β2收缩++,扩张++输尿管脑α收缩(轻度)活动性及紧张性α增加肺α,β2收缩+,扩张皮肤腹腔内脏α,β2收缩+++,扩张+竖手肌α收缩++肾α1,β1,β2收缩+++,扩张+汗腺α局部分泌+(手掌等部分)静脉α1,β2收缩++,扩张++脾被膜α,β2收缩+++,松弛+气管肝α,β2糖原分解,糖原异生+++支气管平滑肌β2松弛+骨骼肌β2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+++支气管腺体α1,β2减少分泌,增加分泌脂肪细胞α,β1神经调控去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神经递质。血管活性药物通过控制肾上腺能神经释放神经递质--去甲肾上腺素产生作用。大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子来发挥作用。大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用。一氧化氮（NO）NO是近年来被确定的心血管信使物质，由内皮细胞合成，1980年，美国科学家Furchaout在一项研究中发现了一种小分子物质，具有使血管平滑肌松弛的作用，后来被命名为血管内皮细胞舒张因子（endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF），EDRF被确认为是NO。NO通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸活化酶促使cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。分类狭义的血管活性药物（自主神经系统药物）分为两大类：肾上腺素能受体激动剂和肾上腺素能受体阻滞剂广义的血管活性药物还包括：控制性降压药（如硝甘、硝普钠）、钙通道阻滞剂（如合贝爽）以及磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（如米力农、氨力农）肾上腺素能受体激动剂内源性儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺。非合成儿茶酚胺：去氧肾上腺素、麻黄素、间羟按。受体作用机制心脏作用周围循环阻力肾血流平均动脉压气道阻力中枢神经兴奋α1β1β2心排血量心率心律失常内源性儿茶酚胺肾上腺素+++++直接++++++++±--+--有去甲肾上腺素+++++0直接----++++---+++无变化无多巴胺+++++直接,间接+++++++++无变化无合成儿茶酚胺异丙肾上腺素0++++++直接+++++++++---±---有多巴酚丁胺0~++++0~+直接++++±无变化+++无变化多培沙明0++++直接++++±--+++--合成非儿茶酚胺麻黄素++++间接+直接+++++++--++-有间羟胺++++间接--++++---+++无变化无去氧肾上腺素+++00直接--无影响+++---+++无变化无肾上腺素能受体激动剂又称拟交感胺，因其作用与交感神经兴奋的效应相类似。α受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶的活性。β受体兴奋则引起血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常。肾上腺素能受体阻滞剂α-受体阻滞剂：竞争性的与α-受体结合，拮抗神经递质或α激动剂的效应。α-受体可分为α1和α2两种亚型。β-受体阻滞剂：选择性的与β-受体相结合，从而干扰肾上腺素能神经递质或β-激动剂的效应。β-受体可分为β1和β2两种亚型。血管活性药物的临床应用临床应用的目的：1.调节血压：升压/降压2.调节心肌收缩力：正性/负性肌力作用给药方法：1.单次推注2.静脉维持：微量泵的应用血管活性药物的临床应用血管活性药物的应用讲求一个“量化治疗”，就是给治疗规定下一个比较固定的模式和一个精确的用药量的概念。掌握好心血管活性药物的量化应用原则，一方面我们能够对药物的量的应用有一个精确的控制；另一方面正是由于有了这样的精确量的基础，我们就可以根据病人对水分的限制与否而进行灵活的血管活性药物的配制。微量泵的配置标准剂量单位：g/(kg•min)微量泵的配置：以多巴胺为例wt(kg)×3mg/50ml1ml/h＝wt(kg)×3mg×100050×wt(kg)×60＝1g/(kg•min)微量泵的配置以此类推:wt(kg)×0.3mg/50ml(硝酸甘油)1ml/h＝wt(kg)×0.3mg×100050×wt(kg)×60＝0.1μg/(kg•min)微量泵的配置以此类推:wt(kg)×0.03mg/50ml(肾上腺素)1ml/h＝wt(kg)×0.03mg×100050×wt(kg)×60＝0.01μg/(kg•min)临床常用的血管活性药物肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺酚妥拉明（立其丁）乌拉地尔（亚宁定）硝酸甘油硝普钠硫氮卓酮（合贝爽）米力农氨力农肾上腺素1mg:1ml肾上腺素是一种α、β受体激动剂，对α和β受体的兴奋作用都很强，因此作用比较复杂而广泛。兴奋β１受体使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。兴奋α受体使皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋平滑肌β2受体而发生舒张。肾上腺素—临床应用肾上腺素是心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药。治疗支气管哮喘与局麻药合用，减少局麻药的吸收而延长药效。低心排综合症大剂量多巴胺无效时的二线药物。肾上腺素—用法用量抢救过敏性休克：0.5～1mg皮下或肌肉注射，也可用0.1～0.5mg缓慢静推（以生理盐水稀释至10ml）。如有需要可每隔5－15分钟重复给药。支气管痉挛：初量0.2－0.5mg皮下，必要时可每隔20分钟到4小时重复一次。肾上腺素—用法用量AHA:CPR和ECC指南2005更新版成人心脏骤停时每3－5分钟给予1mg肾上腺素静推是适当的（ClassⅡb），高剂量肾上腺素用于治疗特殊问题，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂过量。如果静脉通路不能建立，肾上腺素也可通过气管内途径给予，其剂量为2－2.5mg。肾上腺素—用法用量微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01～0.10μg/(kg•min)；0.20μg/(kg•min)。小剂量：0.01～0.05μg/(kg•min)；中剂量：0.05～0.1μg/(kg•min)；大剂量：0.1～0.5μg/(kg•min)。肾上腺素—注意事项用量过大或皮下注射时误入血管后可引起血压突然上升导致脑溢血。常见副作用为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可引起心室颤动而致死。配制溶液露置空气与光中时即分解变为红色，应避光及避免与空气接触。去甲肾上腺素2mg:1ml肾上腺素能受体激动剂，去甲肾上腺素能直接激动α受体，对α1和α2受体无选择性。激动血管α受体使血管特别是小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最显著。其他如脑、肝、肠系膜和骨骼骨血管都呈收缩反应。大剂量时因血管剧烈收缩，组织的血液灌注量减少。去甲肾上腺素—应用适应症：高排低阻型休克；SVR明显降低的过敏或神经性休克；嗜铬细胞瘤切除引起的低血压去甲肾上腺素冰盐水口服治疗上消化道出血，每次服注射液1～3mg，1日3次。去甲肾上腺素—应用以往认为，去甲肾上腺素可引起严重的肾血管痉挛，导致急性肾衰竭。该结论主要源于Ｇｉｒｂｅｓ的报道，即大剂量去甲肾上腺素动脉内注射，可诱导动物发生急性肾衰竭。实际上,目前尚无去甲肾上腺素导致急性肾衰竭的临床研究报道。近年来证实,去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。去甲肾上腺素—用量＜0.1μg/kg.min时，β受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。＞0.1μg/kg.min时，强烈的α受体激动。显示强烈的缩血管效应。微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01－0.10g/(kg·min)0.20g/(kg·min)去甲肾上腺素—注意事项抢救时长时间持续使用本品或其他收缩药，重要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆性休克，须注意。遇光即渐变色，应避光储存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。不宜与碱性药物配伍注射，以免失效。去甲肾上腺素—注意事项浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，长时间可引起缺血性坏死。因此静脉使用时，严防外漏。外渗时给予普如卡因大剂量封闭，尽快给予含5-10mg酚妥拉明的盐水10-15ml，局部浸润注射。小剂量、低浓度给药，不宜长时间持续给药，以免血管强烈收缩，加剧循环障碍。用药过程中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。异丙肾上腺素1mg:2ml肾上腺素能受体激动剂：主要兴奋β1受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心肌传导性，缩短窦房结不应期；扩张周围血管及肺动脉；支气管β2受体，平滑肌松弛适应症：心动过缓、完全性房室传导阻滞；尖端扭转性室速；肺动脉高压；支气管痉挛微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01－0.05g/(kg·min)0.10g/(kg·min)多巴胺20mg:2ml肾上腺素能受体激动剂作用机制：1.小剂量1－2g/(kg·min）：多巴胺受体作用，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及GFR增加2.中等剂量3－10g/(kg·min）：β1受体作用，对心肌产生正性肌力作用，使心排量增加，收缩压升高，舒张压无变化或轻度升高，SVR常无变化3.大剂量10g/(kg·min）：α受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少多巴胺20μg/（kg•min）由于其较强的α作用，组织灌注并不好，此时应加用扩血管药物，如硝普钠等扩血管药，减轻心脏的前后负荷，改善组织的灌注状态。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20μg/（kg•min）时，应及时加用第二种正性肌力药