浅谈心脏康复

刘晓宇河南省人民医院全科医学科目录心脏康复的定义心脏康复的发展史现代心脏康复概念心脏康复内容心脏康复的评价WHO心脏康复定义心脏康复（CardiacRehabilitaton)要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。Rehabilitation修复；复兴；复职；恢复名誉国内译为“康复”香港译为“复康”台湾译为“复健”心脏康复定义心脏康复的发展史1912年，Herrick教授制订了心肌梗死后的治疗处方。30年代后期，Mallory教授对心肌梗死演变的研究结论更加强了AMI严格卧床的规定。要求绝对卧床6-8周体力活动室壁瘤、心力衰竭心脏破裂、心源性猝死病理学(Mallory,30年代后期)心肌缺血坏死稳定的疤痕时间(6周)心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展不适当的体力活动室壁瘤回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）室壁瘤↑卧床休息的不利影响卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%卧床休息(7-10天)直立性低血压循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速血粘度↑→血栓卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓长期卧床→焦虑和压抑“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）→新的临床实践的开始理论：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心脏作功↓实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代）AMI4周步行3-5minBid（Newman）14天内（Brummer）早期分级活动方案（61年，Cain）—有效性、安全性心脏康复的发展史心脏康复的发展史1963年WH0成立了心血管病康复专家委员会，肯定了AMI康复疗法；1973年Wenger等首先发表了以运动疗法为基础的AMI康复程序疗法；1991年美国心肺康复学会发表了《心脏康复程序指南》，2004年美国《心脏康复和二级预防程序指南》第4版出版；CR—心脏康复美国心研所WHO现代CR涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的危险，稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己努力，尽可能地恢复正常生活经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。现代心脏康复现代心脏康复医学康复教育康复职业康复社会心理康复多学科：心血管内科外科理疗科多门类：营养医学运动医学药物学心理学伦理学多形式：保健组织多样性医疗单位组织康复程序社区性组织康复程序家庭形式康复程序心脏康复的核心患者评估血脂管理血压管理戒烟糖尿病管理营养咨询体重管理心理社会因素管理体力活动咨询运动锻炼需要由医生、护士、体疗师，营养师、药剂师，临检技师和心理医生共同参与完成现代心脏康复心脏康复的目标短期目标长期目标控制心脏症状提高心脏储备限制心脏病不良影响提高心理社会和职业状况降低心血管疾病发病率和病死率现代心脏康复心脏康复的安全性危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：无需ECG监测中危患者：间断性ECG监测高危患者：连续性ECG监测重要危险因素(与运动有关)年龄、心脏病病情、运动强度代谢当量(MetabolicEquivalent,MET)概念：1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。安静坐位能量消耗为基础,是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。例如人在静坐时MET约为1.0，速度为9.6km/h的跑步MET约为10.0等。用途：确定运动强度评定康复心脏功能水平评定日常生活活动能力特点：不受β受体阻滞的影响运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系危险分层运动或恢复期症状及心电图改变心律失常再血管化后并发症心理障碍左心室射血分数功能储备(METs)血肌钙蛋白浓度低危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且无合并症无心理障碍(抑郁、焦虑等)50%≥7.0正常中危中度运动(5-6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI，PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍40-49%5.0-7.0正常高危低水平运动(5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现的复杂性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍40%≤5.0升高冠心病患者的危险分层常见运动的代谢当量MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6低危患者单纯冠状动脉再通后7.0METs(缺血发作3周后）无心肌缺血无左心功能不全无严重心律失常中危患者7.0METs(缺血发作3周后）心绞痛或运动时ST段压低1-2mm运动时再灌注或室壁运动障碍充血性心衰病史轻度但非严重左心功能不全心室晚电位阳性非持续室性心律失常不能自我监测或遵守运动处方严重左心功能不全5METs（缺血发作3周后）运动诱发的低血压（15mmHg）缺血ST段压低2mm低量级运动诱发心肌缺血运动后持续缺血持续性室性心律失常（自发、诱发）高危患者心脏康复的适应证冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛PTCA术后、冠状动脉搭桥术后）各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）心功能不全（各种心脏病，临床稳定）原发性高血压高脂血症植物神经功能紊乱心脏康复的内容个体化的运动宣传教育心理康复如何制定有效安全的运动处方制定原则专业性安全个体化有效根据运动耐量制定运动处方运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度合适的运动强度：运动耐量的50-80%体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度体能好的患者，运动强度应设为80%各种活动的能量消耗METs水平运动处方要素构成运动形式运动强度运动时间运动频率运动形式•通常以有氧耐力运动项目为主，以循环抗阻力量训练为辅。•耐力性运动：步行、慢跑、骑自行车或健身车、游泳、有氧运动操及太极拳等项目对冠心病患者较为常用。•抗阻力量训练：弹力带训练。•运动强度应根据患者的康复目标、评估及危险分层结果而量身定制。•通常冠心病患者有氧运动强度一般取在峰值摄氧量的40%-80%之间。运动强度运动处方定量化与科学性的核心要素•通常为10-60分钟，最佳运动时间为30-60分钟，但不包括热身和结束后的整理运动。•对于刚发生心血管事件的患者，可从10分钟开始逐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟的运动时间。•对于提高心肺功能耐力和峰值摄氧量来说，低强度、长时间的运动计划可收到与高强度、短时间相近的效果。运动时间•通常每周3-5次，根据患者综合情况和习惯也可以增加到每周5-7次，最低不少于每周3次，低于3次，对心肺功能的改善作用会不明显。运动频率包括三部分，即热身部分、锻炼部分和整理部分。热身部分：约5-10分钟，采用低水平的有氧运动。锻炼部分：是运动处方的核心部分整理部分：约5-10分钟有氧运动方案的组成123热身部分锻炼部分整理部分抗阻运动及其他训练阻抗训练：用力时呼气，避免憋气柔韧性阻抗运动的时期选择：PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行每次8-10个肌群，每周2次方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带柔韧训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次平衡训练1、循序渐进，从低强度运动开始，切忌在初次活动时即达到负荷量。2、告知患者避免参加的运动项目、训练时自我观察的指标以及当指标出现异常时运动终止的标准，教会患者识别不适和预警症状并及时咨询或就诊。3、老年人及心功能不全者，注意勿运动过量并适当延长热身及整理活动的时间。4、如果已知患者的缺血阈值，则制定的运动强度所对应的HR应低于该缺血阈值10bpm为安全靶心率。5、要根据患者锻炼的情况定期评估和调整，从而保证运动处方与患者的病情不断相适应。运动治疗实施中的注意事项强调整体治疗强调多重危险因素的综合干预戒烟修正饮食调节血脂个体化运动消除紧张情绪等（病人及家属）心脏康复疗法最有效的方式运动疗法心理疗法联合应用健康教育基础：心脏病的诊断与药物治疗心脏康复研究切入点步行试验√生活质量√心脏储备√生化指标？职业康复？降低心血管疾病发病率和病死率长期目标心脏康复效果评价“康复应当是人人感兴趣的事，但不是人人都可以干的事。”“康复，只是那些受过高度专业技术训练的人员所能胜任的工作，这些人员通过自己的努力，使康复成了他们自己的事业。”谢谢聆听