声带麻痹

头颈部恶性肿瘤延边大学附属医院耳鼻咽喉科2012级研究生邵卓头颈部恶性肿瘤发病:1.长期应用抗生素2.糖皮质激素3.免疫抑制剂4.接受放射性治疗5.慢性消耗性疾病(糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降)6.健康人中也有发生真菌性鼻及鼻窦炎病理类型：1.非侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎真菌球和变应性真菌性鼻及鼻窦炎2.侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎急性侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎和慢性侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎较长见的至病菌为曲霉菌（曲霉菌感染与职业有关）（条件至病菌），念珠菌、毛霉菌、申克丝菌等声带麻痹诊断:双侧声带麻痹、喉阻塞(呼吸困难1度)治疗方案：全麻支撑喉镜下行CO2激光单侧声带杓状软骨切除术.声带麻痹声带麻痹（paralysisofvocalcord）又称喉麻痹。当喉的运动神经（喉返神经）受到损害时可出现声带外展、内收或肌张力松弛三种类型声带麻痹。临床上因左侧喉返神经行程较长，故左侧声带麻痹多见。声带麻痹按病变部位可分为中枢性和周围性2种中枢性：临床上极为少见。大脑皮层之喉运动中枢有神经束与二侧疑核相联系。脑溢血、基底动脉瘤、颅后窝炎症、延髓及脑桥部肿瘤均可引起声带麻痹。声带麻痹周围性：凡病变主要发生在喉返神经或迷走神经离开颈静脉孔以至分出喉返神经之前的任何部位，所引起的喉麻痹。颅底骨折，甲状腺手术，颈部及喉部外伤，喉部、颈部或颅底良、恶性肿瘤压迫，纵隔或食管转移性肿瘤，鼻咽癌侵犯颅底，肺尖部喉腔结核性粘连，心包炎、周围神经炎等均可引起声带麻痹声带麻痹病因•广义的真菌性鼻鼻窦炎可定义为与真菌感染有关的、•由鼻腔鼻窦炎症导致的不同类型的病理改变。根据组织受•侵犯的临床表现和（或）病理检查结果，真菌性鼻鼻窦炎分•为两大类，即非侵袭型（黏膜外型）和侵袭型真菌性鼻鼻窦•炎。前者又分为三类：表浅型真菌病、真菌球和变应性真菌性鼻鼻窦炎；后者又分为两类：慢性侵袭型和急性（暴发型）•真菌性鼻鼻窦炎。临床表现：可无症状，或自觉鼻内有臭味。有时可擤出痂皮或大块的碎屑。鼻内镜检查时可见鼻痂上成簇的真菌，类似霉变的在术后鼻腔干燥或有黏液潴留的患者中，这是典型的（但非惟一的）鼻真菌病的表现。这些真菌性痂皮可出现在气流速度较快的部位，如鼻甲的前端；也可出现在术中扩大的窦腔。内镜取痂皮培养可发现有细菌和真菌生长声带麻痹病因3.特发性病因中毒细菌毒素铅、砷、酒精等药物感染如白喉、流行性感冒、带状疱疹肺结核声带麻痹新生儿声带麻痹以产伤为多见，约占5％～20％，多数为产钳损伤。医源性因素：主要是由于手术导致迷走神经或喉返神经损伤，以单侧声带麻痹为多见，其中50％见于心血管手术(多见于动脉导管未闭接扎术)，其他还包括纵隔手术或气管食管瘘修补手术等。动脉导管未闭结扎术后声带麻痹发生率为25％。动脉导管未闭术后声带麻痹的出现率为8.8％，主要发生于低体重儿及早产儿。声带麻痹临床表现：1.单侧不完全麻痹：症状多不显著。一侧声带居近中线位，吸气时不能外展，发音时声带可闭合。2.单侧完全性麻痹：声带固定于旁中位，杓状软骨前倾，患侧声带较健侧低，发音时声带不能闭合，发音嘶哑无力。3.双侧不完全性麻痹：少见，两侧声带均不能外展而相互近于中线，声门呈小裂隙状，患者平静时可无症状，但在体力活动时常感呼吸困难。一旦有上呼吸道感染，可出现严重呼吸困难。4.双侧完全性麻痹：两侧声带居旁中位，既不能闭合，也不能外展，发音嘶哑无力，一般呼吸正常，但食物、唾液易误吸入下呼吸道，引起呛咳。5.双侧声带内收性麻痹：多见于功能性失音，发音时声带不能内收，但咳嗽有声。声带瘫痪下的各种位置•位置完全外展轻外展位正中位旁正中位中间位•声门宽度19mm13.5mm3.5mm7mm•功能深吸气平静呼吸发音耳语发音困难•作用喉肌外展肌外展肌内收肌环甲肌无•瘫痪喉肌无内收肌外展肌内收肌外展肌全部声带麻痹声带麻痹鉴别诊断1.声带麻痹多为一侧性，两侧性少见；而功能性失音为两侧声带内收性麻痹。2.功能性失音均能找到一定的诱音，如生气悲痛过度等。3.功能性失音在间接喉镜下检查，让患者咳嗽时，声带活动正常。4.功能性失音暗示疗法有效。声带麻痹诊断及鉴别诊断有赖于喉镜及影像学检查。治疗声带麻痹应针对其发病原因进行治疗单侧非完全性麻痹，发音呼吸无明显障碍，常不须治疗单侧完全性麻痹，长时间不能代偿，病人要求改善发音时。双侧声带麻痹，有呼吸困难，行气管切开,支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术声带麻痹术式单侧病变:注射喉成形术喉神经手术(颈袢喉返神经吻合术)声带外侧自体软骨充填术双蒂肌转入充填联合杓状软骨内移喉成形术喉返神经直接吻合声带麻痹双侧病变：支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术喉裂开杓状软骨切除声带外展术声带移位术单侧声带麻痹注射喉成形术基本原则是1.注射部位应该位于声带膜部中央大多位于甲杓肌；2.针头的斜面应该指向内侧进入肌肉的针头深度不应超过5mm，注射的剂量应该为0.1～10ml；3.不正确的方法会引起不良反应因此必须对不同类型的注射格外注意。自体脂肪、自体胶原、自体筋膜特氟隆(聚四氟乙烯树脂)、硅胶等脂肪注射术声带外侧自体软骨充填术在该侧声带表面投影线的前中部作向下的矩形软骨窗。然后在同侧甲状软骨板上缘取一条长约20mm、宽约6mm的软骨片，切成2片，并按所需充填的要求修剪成长方形软骨片，叠加软骨窗上的软骨片，缝制成楔形软骨栓，将凸嵴部分朝向声带塞入软骨窗内,垂直或斜向嵌入软骨膜与甲状软骨之间，令患者发音并测定声时，调整其厚度、形状及填放位置，直至发音满意为止.甲状软骨成形术左侧喉外径路声带外移固定术沿甲状软骨板后缘切开咽下缩肌，暴露甲状软骨下角及环甲关节，暴露环杓关节，在软骨膜下分离杓状软骨，使其脱位。用1号丝线穿过杓状软骨中段并向外牵拉，暴露声带突后，用4号丝线缝于声带突及部分声带肌，在声带突处切断杓状软骨并取出，牵拉4号丝线向外，由助手导入直达喉镜观察声门裂为5mm后，将其固定在甲状软骨下角并再缝于胸锁乳突肌前缘处以加固。左侧喉外径路声带外移固定术支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术直视下切开并气化一侧杓状软骨表面黏膜，气化杓状软骨尖及小角软骨，切开声带突前２～３ｍｍ的黏膜，切断声带突及与之相连的声带肌，切除部分肌突，游离并切除杓状软骨体，从而形成后部三角形的呼吸区。保护声带前１／２以利术后发声，用６－０可吸收缝线将切口内侧缘向外侧牵拉缝合，以扩大新建声门后区并消灭创面。术中显微镜下观察新建声门裂后部增宽至５～６ｍｍ。支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术参考文献1.中华耳鼻喉头颈外科杂志2010年9月第45卷第9期双侧肌转入充填联合杓状软骨内移喉成形术治疗单侧声带麻痹陈世彩王伟2.听力学及言语疾病杂志2013年第21卷第3期支撑喉镜下CO2激光单侧构状软骨切除术治疗双侧声带麻痹.陈召灵吕秋萍3.临床耳鼻喉头颈外科杂志2009年9月第23卷第18期喉外径路声带外移固定术治疗双侧外展性声带麻痹效果分析魏欣牟忠符微4.中国耳鼻喉头颈外科/2008年5月第15卷第5期电子喉镜下脂肪注射术治镜单侧声带麻痹黄益灯夏思文参考文献5.听力学及言语疾病杂志2011年第19卷第3期155例声带麻痹患者的临床分析牛燕燕倪道凤6.中华耳鼻喉头颈外科杂志2013年8月第48卷第8期儿童声带麻痹的诊断与治疗徐文7.临床耳鼻喉科杂志2006年6月第20卷第12期236例声带麻痹病因分析付慧红卢振民谢谢