急性脑血管病(完整)

急性脑血管病（AcuteCerebrovascularDiseases）授课内容一、概述：脑血管病的概念、病因、病理和分类。二、缺血性脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。三、出血性脑血管病：脑出血，蛛网膜下腔出血。四、小结及病例分析。急性脑血管病概述（AcuteCerebrovascularDiseases）一、概念：急性脑血管病是突然由脑部血液循环障碍所引起的脑部症状和局限性神经功能缺损为特征的一组疾病。脑部血液供应椎基动脉系统颈内动脉系统Willis动脉环Prof.Su_JuDingChanghaiHospital二、病因心血管系统和其他系统或器官的病损。颅内血管本身问题。短暂脑缺血发作缺血性中风（血管痉挛、狭窄、闭塞等）脑血栓脑梗塞脑栓塞血管病变＋血压和／或血液变化多灶性脑梗塞动脉硬化、高血压、血液流变出血性中风脑出血动脉瘤、低血压等学异常、（血管破裂）蛛网膜下腔出血血管畸形、血液病等血管炎等混合性中风同时或先后有出血、缺血性病损三、病理脑组织的缺血脑组织的出血四、分类按病程发展分类：短暂性脑缺血发作可逆性缺血发作进展性卒中完全性卒中四、分类按发作形式分类急性：突然起病的脑血流循环障碍，表现局限性神经功能缺失。慢性：因慢性的血供不足而致脑代谢障碍和功能衰退。Prof.Su_JuDingChanghaiHospital缺血性脑血管疾病（IschemicCerebrovasularDiseases）分类短暂性脑缺血发作脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死一、短暂性脑缺血发作（Transientischemicattack,TIA）（一）概念是指伴有局部症状的短暂的脑血流循环障碍。症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数十分钟，并在24小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。多为脑梗塞的先兆。（二）发病机理脑血管痉挛微栓塞盗血现象（三）临床表现颈内动脉系统：可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语等。椎-基动脉系统脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕吐、构音障碍、复视、共济失调、吞咽困难等，少数猝倒。（四）诊断及鉴别诊断诊断标准:中老年；突发一过性神经功能丧失，24小时内完全恢复；常有反复发作史；间隙期无神经系统阳性体征。鉴别诊断部分性癫痫；晕厥；内耳眩晕症；阿－斯综合征。（五）治疗病因治疗药物治疗手术治疗药物治疗扩张血管，改善脑循环：川芎、地巴唑抑制血小板聚集：脑心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷解除血管痉挛：尼莫地平、西比灵手术治疗动脉内膜剥除术（CEA）血管架桥术经皮穿刺血管内成形术（PTA）经皮穿刺血管内支架成形术（PTAs）Prof.Su_JuDingChanghaiHospital二、脑血栓形成(Cerebralthrombosis)指脑动脉管壁发生病损，形成血栓，使脑血管狭窄、闭塞，引起局部脑组织缺血坏死（脑梗死）。㈠病因及发病机理血管病变其它疾病㈠病因及发病机理血管病变其它疾病㈡临床表现突然起病，数分钟－数小时达高峰，多在安静情况下发病，发病前可有TIA病史。颈内动脉系统共同特点：对侧中枢性偏瘫、面舌瘫，对侧感觉减退，优势半球失语，单眼视力减退。椎基底动脉系统共同特点交叉性瘫痪，感觉障碍。眩晕，共济失调，皮层盲。㈢辅助检查CSF多数正常CT低密度病变区MRI较早发现低密度信号TCD可发现脑各部血流改变r-CBF区域性脑血流减少DSA显示病变的血管ACDBA——CTB——MR弥散加权C——MRT2加权D——MRT1加权㈣诊断诊断要点：老年人；可伴高血压，高血糖，高血脂；可有前驱TIA史；常在安静情况下（如夜间醒后）发病；脑部症状轻，局灶症状重；CT或MRI示“脑梗塞病灶”。Prof.Su_JuDingChanghaiHospital三、脑栓塞（Cerebralembolism）指脑血管被血流带进颅内的固体、液体或气体栓子阻塞。㈠病因心源性风心房颤细菌性心内膜炎心脏手术非心源性气栓附壁血栓脂肪栓癌栓羊水栓塞㈡临床表现突然起病，数秒或数分钟达高峰；无先兆，可有意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作。可伴有心脏瓣膜杂音、房颤、胸痛、呼吸困难。Prof.Su_JuDingChanghaiHospital㈢辅助检查（同脑血栓形成）㈣诊断诊断要点：突然发病，可伴昏迷；有脑部症状和局灶症状；有栓子来源背景。四、腔隙性梗塞（Lacunarinfarction）小动脉硬化、闭塞所致微小的脑组织缺血、坏死和软化；不同部位腔梗，临床症状不同。五、脑梗塞的鉴别诊断脑栓塞脑血栓脑出血颅内肿瘤脑内转移癌硬膜下血肿病毒性脑炎。Prof.Su_JuDingChanghaiHospital六、脑梗塞的治疗病因治疗内科治疗脑梗塞的治疗改善微循环低右、川芎、脑心舒，扩容、RBC解聚、血粘度↓血小板抑制剂阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷改善红细胞变形性已酮可可碱、潘通（Pentomer）、巡能泰(Trental)300mg静滴1-2次/日，400mg口服2/日脑梗塞的治疗溶栓治疗目的：溶解血栓；迅速恢复梗塞区域的血流灌注；减轻神经元的损伤；挽救缺血半暗带时间窗：静脉3h；动脉6h应用药物；尿激素60万u—345万u重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）10mg-100mg并发症：脑水肿；血管再闭；出血。脑梗塞的治疗降纤治疗：目的：降解血中的纤维蛋白原；增强纤溶激活系统的活性；抑制血栓形成。应用药物：东菱克栓酶第1、2天各10万u，第3、4天各5万u。脑梗塞的治疗抗凝治疗目的：防止血栓扩展和新的血栓形成。应用药物：肝素12500-15000u/500-1000ml静滴1-3天。低分子肝素钙（速避凝）4100u2/日低分子肝素钠（法安明）5000u2/日腹壁皮下注射脑梗塞的治疗扩张血管钙离子通道阻滞剂尼莫地平、西比灵、尼莫通。地巴唑等脑组织代谢激活剂ATP、CoA、脑复康、爱维治、脑活素、胞二磷胆碱减轻脑水肿脑梗塞的治疗血液稀释疗法自由基清除剂自体血回输光量子治疗低能量氦氖激光血管内照射高压氧治疗脑梗塞的治疗手术治疗去骨瓣减压术康复期的治疗Prof.Su_JuDingChanghaiHospital出血性脑血管病（HemorrhagicCerebrovascularDiseases）Prof.Su_JuDingChanghaiHospital一脑出血（Cerebralhemorrhage）指脑实质内出血.㈠病因及发病机理血管病变血液病脑肿瘤㈡临床表现50以上中老年人，常在活动用力激动时突然起病。全脑症状头痛、呕吐，可呈咖啡样；意识障碍，昏迷，脑疝；脑膜刺激征。㈡临床表现局部神经症状：基底节区出血：（外侧型、内侧型）三偏症状丘脑出血：对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。桥脑出血：同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。㈡临床表现局部神经症状小脑出血：严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏斜、颈强。脑叶出血：额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。㈢辅助检查白细胞：轻度增高。CSF压力高，破入脑室可血性。CT：出血区高密度，水肿区低密度，侧脑室及中线移位、变形。㈣诊断及鉴别诊断诊断标准：中老年突然起病，有高血压史，颅内高压症，局灶性神经体征，CT示高密度。鉴别诊断CO中毒、药物中毒糖尿病、低血糖昏迷肝昏迷、尿毒症昏迷脑外伤昏迷颅内感染Prof.Su_JuDingChanghaiHospital二蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage）颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔，分外伤性，自发性（原发性/继发性）。㈠临床表现30~60岁起病，突然起病。剧烈头痛、呕吐，可有意识障碍，精神障碍，癫痫发作。神经系统体征。脑膜刺激征。可有动眼外展神经麻痹，少数轻偏瘫，轻度发热。㈡辅助检查白细胞轻度高。CSF均匀血性，压力高。CT蛛网膜下腔有高密度影。DSA：动脉瘤，血管畸形。㈢诊断及鉴别诊断突然头痛呕吐；脑膜刺激征阳性；血性CSF。鉴别诊断脑膜炎瘤卒中精神病三出血性脑血管病的治疗一般处理卧床休息，保持安静。保持呼吸道通畅。保持营养和水电解质平衡。防止并发症。减轻脑水肿，降低颅压三出血性脑血管病的治疗止血剂6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸止痛，解痉（SAH）控制血压手术治疗康复疗法小结急性脑血管病的概念及分类TIA的概念急性脑血管病的诊断要点与鉴别诊断病因，起病形式临床表现局灶性神经系统体征实验室检查定位诊断与定性诊断治疗脑梗死的治疗原则脑出血与蛛网膜下腔出血的治疗原则急性脑血管病诊断方法的要点：确定是否卒中？起病方式脑部症状和局灶体征原发病的病史及症状急性脑血管病诊断方法的要点：区别卒中类型：缺血：除栓塞，急中有缓，局灶症状重于脑部症状。出血：急性起病，局灶症状与脑部症状一样重。病例分析例一男性，67岁。既往有高血压病史20余年，未正规治疗。本次于2003年下午4时打麻将时突然出现头痛、呕吐，呕吐为非喷射样，伴右侧肢体活动不灵，大小便失禁。查体：嗜睡，血压200/120mmHg，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征（+），颈略抵抗。病例分析例二女性，73岁，既往有糖尿病、冠心病多年。病前三天有多次发作性右侧肢体麻木、无力，数分钟后自行缓解。本次发病主要为清晨起床时感穿衣困难，口齿不清，右侧肢体活动不灵活，无明显头痛，感头晕，无恶心、呕吐。查体：血压150/90mmHg，神清，混合性失语，右侧鼻唇沟略浅，右侧肢体肌力Ⅲ级，右侧偏身感觉减退，右侧Babinski征（+），颈部无抵抗。病例分析例三男性，32岁。既往史无特殊。劳动时发病，主要表现为头痛，为后枕部炸裂样痛，伴恶心，剧烈呕吐，呈喷射样，呕吐物为胃内容物。起初无明显肢体无力表现，十分钟后患者出现意识障碍，四肢抽搐，二便失禁。查体：血压140/85mmHg，深昏迷，颈部抵抗明显，四肢可见阵发性抽搐，双侧Babinski征（+），双侧Kernig征（+）。