(作业)临床毕业实习手术室实习

1/18普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名史慧性别女年龄40床位号2305病历号20160449民族汉国藉中国地址：杭州书富春路金色花园8-2-2202入科时间2016-5-15入院诊断1、子宫肌瘤2、左侧输卵管积水？医疗费用支付方式：□医保☑自费联系人：姓名李俊与患者关系夫妻联系电话[phone]患者类型：☑普通□产科□儿科入院方式：☑步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴☑更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：☑病人□家属□其他入院介绍：☑住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋36.7℃P78次/分HR68次/分R20次/分BP96/62mmHgSPO298%体重48.3Kg身高162cm心理社会精神评估：平静/合作☑是□否婚姻已婚文化水平高中宗教信仰无对疾病认识：□完全认识☑部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否☑是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：☑无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：☑无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：☑语言口文字口手势表达与理解能力：☑良好口差与人交流：☑良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮☑偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：☑无口有吸毒：口无口有过敏史：无☑有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术人流2次家属态度：☑关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分□BradenQ评分□ADL评分□坠床/跌倒评分□坠床/跌倒告知书□疼痛：评分□（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：☑清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：☑无□有咽痛：☑无□有咳嗽：☑无□有咳痰：☑无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：☑正常尿频：□无□有尿急：□无□有尿痛：□无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色性质夜尿增多：□无□有消化系统：食欲:☑正常□不振□增加恶心：□无□有呕吐：□无□有腹胀：□无□有腹痛：□无□有腹泻：□无□有(次/日)排便：□正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡☑无□有牙龈肿痛□无□有感觉：视力正常☑视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常□听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：☑正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：□与父母☑与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：□父母☑配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士徐媛上级护士陈丽丽记录日期/时问2016-05-16简要病情：平素月经规律，周期25天，经期2天，量少，无痛经。LMP：2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10年前体检B超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20天来我院就诊，我院B超示子宫底后壁肌层见一大小约77*58*68mm低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。2/18普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名潘蓉性别女年龄27床位号23A8病历号20160482民族汉国藉中国地址拱墅区德信北海公园5-2-704入科时间2016年05月24日入院诊断胎膜早破,疤痕子宫医疗费用支付方式：☑医保□自费联系人：姓名付琰与患者关系夫妻联系电话[phone]患者类型：□普通☑产科□儿科入院方式：□步行□扶行□轮椅☑平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□☑更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：☑病人□家属□其他入院介绍：☑住院须知☑对症宣教□饮食☑环境设施☑责任护士☑责任医生□护士长□其他生命体征：T□口□耳□腋37℃P72次/分HR次/分R20次/分BP128/83mmHgSPO2%体重71Kg身高160cm心理社会精神评估：平静/合作☑是□否婚姻已婚文化水平大专宗教信仰其他对疾病认识：□完全认识☑部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否☑是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：☑无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：☑无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：☑语言口文字口手势表达与理解能力：☑良好口差与人交流：☑良好口差吸烟：☑不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮☑偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：☑无口有吸毒：口无口有过敏史：无☑有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：☑关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分□BradenQ评分□ADL评分□坠床/跌倒评分□坠床/跌倒告知书□疼痛：评分□（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：☑清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：☑无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：☑无□有咽痛：☑无□有咳嗽：☑无□有咳痰：☑无□有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：☑正常尿频：☑无□有尿急：☑无□有尿痛：☑无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色性质夜尿增多：□无☑有消化系统：食欲:☑正常□不振□增加恶心：☑无□有呕吐：☑无□有腹胀：☑无□有腹痛：☑无□有腹泻：☑无□有(次/日)排便：☑正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡☑无□有牙龈肿痛：☑无□有感觉：视力正常☑视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常☑听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他皮肤：☑正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：□与父母☑与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：□父母配☑偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士王芳上级护士顾月杰记录日期/时问2016-5-24普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）简要病情：停经37+3周，自觉阴道流液1小时余，疤痕子宫。3/18护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名2016-5-16阴道出血严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时，应及时与医生联系，及时处理。徐媛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）4/18护理计划单（二）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名5-2414:00胎膜早破易上行感染预防感染的发生1、密切关注产妇的生命体征，白细胞计数。2、，避免不必要的肛诊与阴道检查。3、保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换外阴垫，保持清洁干燥；每日用1:5000稀释络合碘棉球擦洗会阴。4、遵医嘱给予抗生素预防感染。未发生感染朱玉林胎膜早破易脐带脱垂预防脐带脱垂1、绝对卧床休息，抬高臀部2、注意胎心率的变化和监测胎动及胎儿宫内安全。3、定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等。未发生脐带脱垂朱玉林普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）5/18每日系统评估单(一)患者姓名史慧性别女床号2305病历号20160449评估时间2016-05-21评估护士（1）徐媛时间Braden评分BradenQ评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估2016-05-2117329021病人术后心里会有焦虑，担心手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多安慰病人，解决好她的顾虑，消除她的紧张心理，给她讲解关于这个术后的恢复问题，让她更多的了解自身疾病的认识。系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者2016-05-21意识☑清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级☑正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差☑正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧☑正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻☑正常□尿频□尿急□尿痛☑正常□口腔溃疡□牙龈肿痛徐媛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛6/18意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻□正常□尿频□尿急□尿痛□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）7/18每日系统评估单（二）患者姓名潘蓉性别女床号23A8病历号20160482评估时间2016-5-25评估护士（1）朱玉琳时间Braden评分BradenQ评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估5-2