ARDS六步法

ARDS六步法四川大学华西医院呼吸治疗师ARDS病理特点肺内肺外原因炎症因子释放肺毛细血管通透性增加第1-3天肺水肿毛细血管充血肺泡内出血蛋白渗出第7-10天纤维增生进行性呼吸困难顽固性低氧血症肺顺应性降低肺透明膜形成，肺间质纤维化•严重ARDS的明确定义：Murray肺损伤评分3.0,并且在实施肺保护性通气策略的前提下出现下列任一情况：顽固性的低氧血症（FiO280％时SaO290％并且持续1h以上）；顽固性呼吸性酸中毒（PH7.10并且持续1h以上）；潮气量4-6ml/kg时气道平台压持续升高30-35mmHg。3ARDS六步法ARDS六步法ARDS六步法•六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。步骤1——小潮气量通气•肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加PIP，发生肺损伤的可能性增加。不增加PIP，通气量降低，PCO2增加。•刻意降低Vt，限制气道压力，适当提高PCO2，称为PHC。•PCO2控制在50-100mmHg，最好≤70-80mmHg。•通常采用小潮气量通气和限制气道压实现：–Vt选择6-8ml/Kg–Pplat在30-35mmHg以下•维持pH在7.25-7.35。•主要影响心脑血管系统，影响颅内压。6•在ARDS，单纯增加FiO2不但解决不了氧合的问题，过高的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用其他方式改善氧合，以达到增加氧合，降低氧浓度的目的。PEEP是行之有效的方式。•PEEP目的：–增加功能残气量，提高氧合–是血管外肺水重新分布–使萎陷的肺泡重新开放并维持–改善通气血流比步骤2a——适当的PEEP•PEEP设定的方法：–P-V曲线–“肺复张”后最佳PEEP选定–PEEP-FiO2表步骤2a——适当的PEEP•P-V曲线：静态P-V曲线•患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速(1-10L)，逐步增加潮气量的方法，注意测定在改潮气量下的Pplat，绘制出P-V曲线。•有的呼吸机有专门用于绘制P-V曲线的按钮，方便P-V曲线绘制。•其他绘制方法较复杂。•正常人不存在低位拐点。步骤2a——适当的PEEP•可以根据P-V曲线的拐点确定最佳PEEP。步骤2a——适当的PEEP•通过“肺复张”可以选定个性化的最佳PEEP。•所谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气过程中维持开放的方法。•一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至安全水平的方式。•可以开放萎陷的肺泡，改善通气血流比，改善氧合，降低FiO2。•减少肺泡吸-呼之间引发的剪切伤。•减轻肺水肿。步骤2a——适当的PEEP•肺复张方法：–持续充气法：CPAP或自主呼吸模式，CPAP增加到30-40mmHg(甚至可到50s)，持续30s-2min。–压力控制通气逐步增加PEEP法：PCV模式，Pi20cmH2O左右，PEEP从15cmH2O开始逐步增加，每次增加5cmH2O，2-5min增加一次，直到PIP达到40-60cmH2O，后又逐步降低PEEP。逐步增加PEEP步骤2a——适当的PEEP•肺复张后，逐步降低PEEP，每次将低2-3cmH2O，2-5min调整一次。•当降低PEEP后出现氧合下降时，说明此时的PEEP已经不足以打开陷闭的肺泡，此时的PEEP成为PEEP阈值。•那么个性化的最佳PEEP=PEEP阈值+2cmH2O。步骤2a——适当的PEEP•PEEP-FiO2表步骤2a——适当的PEEP•严重ARDS，肺可以呈现”婴儿肺”特点。•常规通气中使用高气道压、高PEEP和高FiO2仍无法改善患者氧合。此时可以采用高频振荡通气(HFOV)。步骤2b——高频振荡通气•工作原理–容积运动：输出气体进入大气道的主要方式。–整体对流：是指气体在管道内流动时，中央部分或管壁的一侧部分的气体将运动至起始点前面，而管壁附近部分或另一侧部分将同步退至起始点之后，即新鲜气体向远端气道运动，而呼出气向外周运动。–前两种情况皆可通过气体的直接流动进入肺泡，也称为直接肺泡通气。–摆动性对流搅拌作用：是指肺内不同肺区之间的气体流动方式。HFV时气体交换除肺泡与外界外，肺段内及肺段间也可能通过此种方式进行气体交换。–对流性扩散或流动：吸气和呼气时气体在管道内会产生一双向性气流，由此产生的气体移动，在HFOV的一个振动周期中占有重要地位。–扩散：又称分子扩散，即气体通过分压差由高分压的部分向低分压的部分流动。是外周小气道内、终末气道与肺泡之间、肺泡内气体的混合方式。–Talor扩散：无论是层流还是湍流，扩散速度与气流速度和气道的内径正相关，靠近周边气道的气流为有一定流速的层流，流动的存在促进扩散的进行；靠近大气道为较弱的湍流，对流也较弱，但也促进气体的混合和扩散。步骤2b——高频振荡通气17步骤2b——高频振荡通气•Oxygenationisprimarilyafunctionofthefractionofinspiredoxygen(FiO2)andmPaw(orlungvolume).•Ventilationisinverselyrelatedtotherespiratoryfrequencyandisdirectlyrelatedtotheexcursionofthediaphragmoftheventilator,withthelatterexpressedasthepressureamplitude(△P)ofoscillation.18步骤2b——高频振荡通气•通常HFOV的撤机指的是从HFOV转向常频通气的过程。•从HFOV转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况，氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发生的情况。•在氧饱和度90%以上，吸氧浓度60%以下，胸片显示肺膨胀合适的情况下，可以每2-3小时以1cmH2O为步长开始降低Paw，视PaCO2水平，以5cmH2O为步长逐渐减低振幅，频率一般不用改变。•气胸和/或肺间质气肿已经消失或妥善处理。•氧浓度50%以下仍能维持氧饱和度90%以上。血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度和PaO2很大的变化。步骤2b——高频振荡通气•注意事项：–充分镇静镇痛，甚至肌松–保证患者气道通畅–尽量少吸痰–不建议同时使用雾化治疗。步骤2b——高频振荡通气•俯卧位可能机制：–背侧通气改善，肺内通气重分布,通气血流灌注比值(V/Q)更加匹配；–血流及水肿的重分布；–功能残气量的增加；–减少心脏的压迫；–俯局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流。–血液被重新分布到通气较好的区域–血液的重新分布也可能改善原先闭合的肺区域的肺泡复张–俯卧位改变了心脏的位置，使其不再将重量压肺组织上–胸腔压被更均一地分布，从而改善肺泡复张–俯卧位改变了局部区域的膈肌运动步骤2b——高频振荡通气•禁忌证–癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅助装置或体外膜肺管路、肋骨骨折、近期心脏骤停、颌面手术、脑水肿、颅内高压、急性出血、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、眼内压升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹腔开放、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者，建议不要采用俯卧位通气（这类患者不能耐受剧烈的体位改变）。–由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，；期气管切开患者，可能出现气管切开脱落，所以相对禁忌证。步骤2b——俯卧位通气•由3~4名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。•转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧,用头圈固定;双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。步骤2b——俯卧位通气•目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道,不同患者其治疗时间与效果之间存在差异,这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论,多采取每日1次或每日2次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。判断治疗有效的唯一指标是PaO2。24步骤2b——俯卧位通气•进行翻身操作时注意：–检查气管插管或气管切开处敷料胶布固定是否安全可靠;–检查动静脉管路是否妥善固定，保证输液管路的长度，避免针管脱出;–每次翻身前应夹闭各种引流管(如腹腔引流管尿管)，防止返流，翻身后及时开放并妥善固定，防止受压，检查各种导线是否完好;–翻身前吸净口咽部分泌物;–保持眼部清洁，局部可涂沫眼膏润滑眼睛，避免角膜磨损;–翻身时支垫的方法要正确得当，避免胸腹部受压，保持肩关节及上下肢一定的活动度，防止臂丛神经胫神经的受压损伤，不正确的支垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和治疗失败。25步骤2b——俯卧位通气•翻身后注意：–按医嘱给予适当镇静药物，以减轻患者的不适，必要时给予适当约束，或者追加镇静和肌松药物；–俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加,给吸痰操作带来困难,所以保持呼吸道通畅甚为重要。可加强湿化，给患者拍背，使痰液松动促使气体分布均匀,加强气体交换,；–俯卧位通气对患者的呼吸、血流动力学影响不大,但必须加强监测，尤其是血流动力学不稳定的患者；–俯卧位的特殊体位,使颜面部处于较低位置,易发生颜面部水肿,可将头部垫高。–易引起皮肤黏膜的压迫受损，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾。26步骤2b——俯卧位通气步骤3——评估•评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。•如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤4。27•NO是一种强烈的血管扩张剂，吸人NO最先被应用于治疗新生儿持续肺动脉高压而引起的低氧性呼吸衰竭。•对于ARDS存在肺动脉高压的承认，也可以尝试NO吸入。•一般在10-20ppm即可，最大不超过80ppm。步骤4——NO吸入治疗步骤4——NO吸入治疗•NO和NO2氧化反应的化学式：–2NO＋O2→2NO2–NO＋O2→NO3–NO3＋NO→2NO229•NO2对呼吸道有直接毒性作用,其对肺脏的毒性要比NO大得多。•吸入低浓度的NO2（＜2×10-6）可以增加气道反应性，影响肺表面活性物质（PS）的代谢和化学组成，使肺泡上皮细胞增生，引起弥漫性的炎症；•吸人高浓度的NO2（25×10-6~50×10-6）30分钟，大鼠肺脏出现组织学改变，肺的重量增加；人会感到轻度呼吸困难，数小时就会出现肺水肿，甚至死亡。30步骤4——NO吸入治疗•每分钟通气量、混合气体在通气管路中的滞留时间等因素均影响NO2的生成速度。实验得出当呼吸机吸入氧浓度为90%时，给予80×10-6的NO，可使管道中的NO2浓度达5×10-6。•当NO吸人浓度低于40×10-6时，NO2浓度一般小于1.5×10-6，当NO吸入浓度低于20×10-6时，NO2浓度大多在0.8×10-6左右。而吸人NO的浓度为80×10-6时，NO2浓度升高的发生机会明显增多。NO2浓度大于3×10-6的病例基本都接受了80×10-6NO吸人治疗。所以NO吸入浓度在40×10-6以下，应用设计良好的NO供气装置，可以有效地控制NO2浓度。31步骤4——NO吸入治疗•NO生成NO2的影响因素：–NO和O2接触时间增加–NO浓度增加–FiO2浓度增加–分钟通气量低32步骤4——NO吸入治疗•没有效果或产生相反的效果（有的患者是有NO后氧合无改善，有的则出现更严重的低氧血症）•高铁血红蛋白症•左室充盈压增加•有一定心血管异常者的并发症（如急性主动脉收缩）•肺水肿•右心后负荷急剧降低•反弹性低氧血症，肺动脉高压33步骤4——NO吸入治疗34步骤4——NO吸入治疗•如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。35步骤4——NO吸入治疗步骤5、步骤6•步骤5：小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）。•步骤6