学生身体健康情况调查表

学生身体健康情况调查表尊敬的学生家长:您好!学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！学校：班级：姓名：学生姓名：出生年月家长姓名联系方式家庭住址家族遗传病史否□是□详述：既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等）否□是□详述：既往外伤史否□是□详述：既往手术史否□是□详述：过敏史否□是□详述：体质情况良好□较弱□详述：能否正常参加体育课体能锻炼的课程是□否□（给予体育老师的意见）参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能□不能□以上信息均为学生实际情况，已如实填写！（请照抄）家长签字：学生签字：班主任签字：填写日期：