2018-甲亢课件

天津医科大学中新生态城医院内科李素芬甲状腺功能亢进症主要内容概述甲亢的临床表现及辅助检查甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的治疗一二四三一、概述（一）甲状腺解剖结构组织结构（二）甲状腺激素2、运输在血液中主要与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合甲状腺素（T4）：TT4（99.97%）、FT4(0.03%)三碘甲腺原氨酸（T3）:TT3（99.7%）、FT3（0.3%）（二）甲状腺激素3、TH的代谢甲状腺:100%T420%T380%T3I型脱碘酶(三)、定义甲状腺毒症甲状腺功能亢进症Graves病甲状腺毒症甲状腺功能亢进症Graves病（四）、甲状腺功能亢进症分类1、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）2、多结节性甲状腺肿伴甲亢3、自主高功能腺瘤（Plummerdisease）4、碘甲亢（IIH）5、垂体性甲亢6、桥本甲亢7、新生儿甲状腺功能亢进8、滤泡状甲状腺癌9、HCG相关性甲亢二、甲亢的临床表现及辅助检查（一）Graves病的临床表现：1、甲状腺毒症—高代谢症候群2、弥漫性甲状腺肿3、突眼4、胫前粘液性水肿高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑1、甲状腺毒症精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手细震颤心悸、心律失常SBP↑脉压↑多食、易饥大便次数增多肢体肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音2、弥漫性甲状腺肿3、眼征畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性/良性浸润性/恶性症状无异物感、畏光、流泪结膜充血水肿突眼度对称性发病机理？≤18mm明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等（3mm）4、胫前粘液性水肿少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿，下1/3.（二）、辅助检查三大类检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查直接反映甲状腺毒症的指标：TT4、FT4；TT3、FT3TSH测定意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测。1、甲状腺激素测定2.甲状腺自身抗体TRAb（TSH受体抗体）鉴别甲亢病因，诊断指标之一可作为：病因诊断、判断预后、停药指标新诊断Graves病患者,TRAb阳性率75%～96%TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）TGAb（甲状腺结合球蛋白抗体）核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT（二）、辅助检查3、影像学检查Graves病患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像CDFI显示甲状腺内“火海征”肿大的甲状腺CT检查气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺三、甲亢的诊断与鉴别诊断1、功能诊断：确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢症候群的临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低2、定位诊断：甲亢诊断确定病变部位在甲状腺•3、病因诊断：GD的诊断①甲亢诊断成立②甲状腺弥漫性肿大③浸润性突眼④胫前黏液性水肿⑤TRAb阳性①②为诊断必备条件③④⑤为辅助条件（二）鉴别诊断1、甲状腺毒症原因的鉴别甲状腺功能亢进症破坏性甲状腺毒症：药物性甲状腺毒症2、甲亢原因的鉴别结节性甲状腺肿自主高功能腺瘤垂体TSH瘤桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎Graves病疾病特点甲状腺功能亢进症破坏性甲状腺毒症药物性甲状腺毒症高代谢症状有有有T3、T4高高高TRAb+或---TPOAb-+或-甲状腺超声肿大、结节、腺瘤肿大或正常无特异性变化甲状腺核素扫描高摄取率低摄取率无特异性变化用药史使用甲状腺激素1、甲状腺毒症原因的鉴别（二）鉴别诊断2、甲亢原因的鉴别（二）鉴别诊断疾病特点结节性甲状腺肿自主高功能腺瘤垂体TSH瘤Graves病高代谢症状有有有有T3、T4高高高高TSH低低高低TRAb---+甲状腺超声结节样肿大可见腺瘤弥漫性肿大弥漫性肿大甲状腺核素扫描不均匀高摄取多发热结节瘤样高摄取单个热结节均匀高摄取均匀高摄取垂体核磁--可见肿瘤四、甲亢的治疗（Graves病）（一）、抗甲状腺药物(ATD)（二）、放射性碘治疗（三）、手术治疗1、药物分类：硫脲类丙基硫氧嘧啶(PTU)咪唑类甲巯咪唑（MMI塞治）作用机制：①抑制TH合成；②抑制免疫球蛋白生成，血TRAb↓；③PTU还在外周组织抑制I型脱碘酶而阻止T4→T3。（一）、抗甲状腺药物治疗2、适应证：①病情轻、甲状腺轻中度肿大②不宜手术者：孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病③术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗④作为放射性131I治疗前后的辅助治疗（一）、抗甲状腺药物治疗治疗期减量期维持期MMI1次/日10-20mg/天5-10mg/天PTU3次/日50-150mg/次50-100mg/天每月复查，症状缓解，TH恢复正常2-4周减药一次，至最小剂量维持每2月复查，1-1.5年3、剂量与疗程（一）、抗甲状腺药物治疗三个阶段均有个体差异滤泡细胞聚碘（I）TPO（过氧化物酶）活性碘Tg（甲状腺球蛋白）碘化酪氨酸（有机化）TPO偶联甲状腺素三碘甲状腺原氨酸（T4）（T3）100%20%（储存于甲状腺滤泡腔中）甲状腺激素（thyroidhormone，TH）4、停药、缓解与复发问题停药指证：①临床症状缓解②甲状腺激素恢复正常③甲状腺肿大明显缩小④TRAb转阴缓解：停药1年，血清TSH及甲状腺激素正常。复发：指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。治愈率40%左右，50-60%复发。5、不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）-粒细胞缺乏症（0.1-0.5%）-剥脱性皮炎-中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）-白细胞减少-皮疹5%-转氨酶轻度升高原理：释放β射线，破坏甲状腺组织1、适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上的患者②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或ATD长期治疗无效，或治疗后复发者③不宜手术，或术后复发或不愿手术者④甲亢合并心脏病、或伴血细胞减少、合并肝肾功能损伤⑤浸润性突眼（二）、放射性131I治疗2、禁忌证妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)年龄在25岁以下者有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109／L重症浸润性突眼症甲状腺危象3、治疗效果及并发症效果：治愈率可高达85%。并发症：甲减：暂时或永久性放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发危象突眼的变化：不同的患者结果不一致诱发甲状腺危象：未控制的甲亢1、适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者甲状腺巨大，有压迫症状者胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者（三）手术治疗2、禁忌症较重或发展较快的浸润性突眼有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)（四）其他治疗1、β受体拮抗剂机制：①阻断TH对心脏的兴奋作用②抑制外周组织T4T3