肩胛骨骨折解剖及入路

肩胛骨骨折•三角形扁骨，位于胸廓后外上•为上肢活动提供稳定的平台•协助肩关节完成上举运动肩胛骨位于第2～7肋骨间，下角位于第7～8肋骨间；1357内缘与脊柱夹角约3度，与冠状面成30-40度角。背部浅层肌肉应用解剖肩胛骨周围肌肉：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、前锯肌、胸小肌。应用解剖•肩胛骨—胸壁连接：不具关节结构，协助肩关节完成活动，应视为肩关节的一部分。肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙。肩胛骨的运动肩胛骨运动形式复杂，很难精确的描述。•上移：斜方肌上部纤维的主动收缩；•下移：拮抗上移运动，靠重力、背阔肌、胸小肌和斜方肌下部纤维。肩胛骨的运动•向上旋转运动：由斜方肌中部纤维始动的，稳定肩胛骨的作用。当肩关节外展45度时，前锯肌向外侧牵拉肩胛骨下角，斜方肌上部纤维向上牵拉肩胛骨外侧角，斜方肌下部纤维通过肩胛岗内侧止点向下牵拉肩胛骨，完成向上旋转运动。肩胛骨的运动•向下旋转运动：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牵拉肩胛骨内缘，及胸小肌、胸大肌下部纤维和背阔肌向下牵拉肩胛骨来完成的。肩胛骨的运动•肩胛骨的前伸（protraction）运动：由远离脊柱的向前运动、失状面上的前倾及内旋组成，主要由前锯肌和胸小肌完成。•肩胛骨的回缩（retraction）运动是由靠近脊柱的向后运动、失状面上的后倾及外旋组成，主要由斜方肌中部纤维和菱形肌完成。肩胛骨的运动肩胛骨的回缩（retraction）肩胛骨的运动•在肩关节上举最初30度时，活动发生在盂肱关节；在上举90度活动中，盂肱关节运动与肩胛骨运动为2：1。肩胛骨的运动在上举过程中，肩胛骨旋转，避免发生肩峰下撞击。•不能悬吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，并移向外侧，肩胛骨下角转向外下，在肩胛骨平面上肢上举、外展不能超过90度，患者耸肩障碍。前曲上举、外展上举受限，耸肩障碍。斜方肌麻痹前锯肌麻痹•肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前摆动，上肢上举不能超过90度，当上肢做推压动作时，肩胛骨向侧后方翘起，呈翼状肩胛。上举不超过120度，疼痛。•肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓上方两侧偏后，在肩关节活动中起重要作用。肩胛骨上附着多层肌肉，它可以缓冲外伤暴力，还可以保护肩胛骨免受低能量损伤，只有直接高能创伤才是肩胛骨骨折的主要原因。•肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,常见于交通伤及高处坠落伤。临床发病率低,占上肢骨折的3-5%,占全身骨折的0.4-1%.好发于中青年，常合并其他部位损伤,死亡率为10-15%，死亡原因常为肺部感染及头部外伤。•某些严重的伴发伤常使急诊外科医师忽视肩胛骨骨折的诊断，约12.5%的肩胛骨骨折未能在伤后第一时间发现。•大量文献研究报道:90%的肩胛骨骨折存在合并伤,80%伴有胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤），50%伴同侧上肢损伤（锁骨骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤），48%伴头部损伤(颅骨骨折、脑挫伤），26%伴脊柱损伤，11%伴血管损伤。检查•肩胛骨正位、切线位、腋位以及CT检查可清楚显示肩胛骨骨折；•腋位以及CT检查可清楚判断肩胛盂骨折•头侧倾斜位及Stryker切迹位的X-线片可清晰显示喙突骨折。MRI――不常用，当怀疑有盂唇及肩袖损伤时肩胛骨骨折分型•Miller分型特点为分型依据肩胛骨形态•I型为肩胛骨突起部骨折•II型为肩胛颈部骨折•III型为关节内骨折•IV型为体部骨折肩胛骨骨折分型•Hardegger分型:•根据骨折部位提出的分类方法：•分为肩胛骨体部骨折、肩胛盂边缘骨折、肩胛盂窝处骨折、肩胛骨解剖颈骨折、外科颈骨折、肩峰骨折、喙突骨折和肩胛冈骨折肩胛骨骨折分型•AO分型：•根据骨折与肩盂的位置及稳定性分类：•稳定的关节外骨折•不稳定的关节外骨折•关节内骨折肩胛骨骨折分型•（一）、Acromialfracture（肩峰骨折-Kuhn分型）•ⅠA：肩峰尖部撕脱性骨折；•ⅠB：肩峰无移位骨折；•Ⅱ：肩峰骨折移位，但肩峰下间隙未变窄；•Ⅲ：肩峰骨折移位，肩峰下间隙变窄；（二）、Coracoidfracture（喙突骨折—Ogawa分型）主要提供肌肉韧带止点。•Ⅰ型-骨折位于喙锁韧带后方，常伴有肩锁关节脱位，常需手术治疗。•Ⅱ型-骨折位于喙锁韧带前方•注意是否合并肩胛上神经损伤肩胛上神经•（三）、GlenoidNeckFractures（肩胛骨颈部骨折—Goss分型）•按照Goss分型：A：解剖颈骨折，B：外科颈骨折；C：骨折位于盂颈下缘沿肩胛冈下缘延伸到肩胛骨内侧，肩胛盂保留完整。•（四）、IntraarticularGlenoidFractures（肩胛骨关节盂骨折Ideberg分型）•I型:关节盂缘骨折Ia:前方Ib:后方•II型：外力通过肱骨头，斜向内下方撞击盂窝，造成自盂窝至肩胛体的外缘骨折。形成盂窝下半骨折块移位IIa:横行骨折Ib:斜行骨折•III型:外力通过肱骨头，斜向内下方撞击盂窝，造成自盂窝外上部分骨折。骨折块可包括盂内上部关节面和喙突，骨折块向内上方移位，常合并有肩峰、锁骨骨折或肩锁关节脱位。•IV型:肱骨头撞击盂窝中央，骨折线横行通过盂窝，并通过肩胛骨体部至达肩胛骨内缘。肩胛骨连同盂窝横向分裂为二，上方骨折块小，下方骨折块大。V型:II、Ⅲ、IV型骨折的组合损伤。Va:II+IVVb:Ⅲ+IV•Vc:II+Ⅲ+IVGoss曾对其做了补充，即第VI型，关节盂粉碎性骨折肩胛骨骨折分型•Goss提出肩关节上方悬吊复合体（SSSC）的概念。环行结构决定肩胛带骨折的稳定性悬肩复合体SSSCSuperiorshouldersuspensatorycomplex当悬肩复合体的两个结构受到损伤时就会影响肩胛带的稳定性，须进行手术复位内固定骨折同等的韧带损伤喙突基底部喙锁韧带或喙肩韧带锁骨干喙锁韧带和肩锁关节囊肩胛岗或肩峰喙肩韧带和肩锁关节囊浮肩肩胛颈骨折肩胛盂上下唇连线与肩胛盂上唇至肩胛下角连线之间的夹角（GPA即盂极角，正常范围为30°～45°）来判断骨折的严重程度。有研究表明：盂极角＜30°时与盂极角＞30°时相比，骨折预后的肩关节Constant－Murley评分明显降低；而盂极角＜20°的患者采取非手术治疗的预后极差。手术指征•1、肩胛盂骨折。骨折移位＞5mm，关节面台阶＞3mm，1/4前缘或1/3后缘的关节盂骨折，关节盂骨折导致肱骨头半脱位，骨折移位过大可能导致骨不连；•2、肩胛骨突起部位骨折。骨折移位≥10mm，骨折压迫神经血管束，骨折伴韧带损伤，影响肩关节活动，伴需手术的同侧肩胛骨骨折；手术指征•3、肩胛骨颈部骨折，移位≥10mm，成角＞40°，盂极角＜20°。•4、2处及2处以上肩关节上方悬吊复合体（SSSC）损伤。•5、体部骨折，骨折片严重移位突破关节囊，影响关节活动。手术入路•常规入路有：前方入路、后方入路、后上入路及前后联合入路，应依据骨折的类型选择合理的手术入路方式。•最常用的为后方入路。前方入路从喙突上沿三角肌前缘切开皮肤，注意保护头静脉，将三角肌向下外牵开，切断肩胛下韧带。为增加暴露可凿断喙突。在截骨前最好在喙突上先钻一孔，以便术后固定。用于处理喙突和盂缘前部骨折。后方入路•适用于多数肩胛骨骨折病例经典的Judet入路及肩胛骨外侧缘入路Judet手术入路•该手术入路术野开阔，可以根据骨折部位不同，调整切口延伸的范围，手术视野清晰易于复位和固定，但同时也存在着切口长剥离范围广软组织损伤大等缺点，特别是在复位和内固定时，往往需要将冈下肌剥离，加之肩胛骨骨折多损伤肩胛上血管，容易使冈下肌血液供应不足而发生坏死，而且增加了肩胛上神经和腋神经暴露后损伤的机会。肩胛骨外侧缘入路肩胛骨外侧缘入路肩胛骨外侧缘入路•肩胛骨外侧缘入路操作简便，显露手术野的效果满意，尤其对于肩胛颈、肩峰基底及肩胛骨外侧缘暴露充分，有利于良好的复位和内固定物的置入，并且切口下方主要为三角肌小圆肌冈下肌等肌肉组织，并无较大的血管和重要的神经走行，避免了对神经和大血管的损伤。缺点是对肩胛骨内侧缘及体部的暴露较困难。固定方法后上入路•用于处理肩峰、盂窝上半或中央横行骨折等。前后方联合入路•灵活性大，可根据骨折部位选择先做前路或后路，该入路结合各种入路的优点，显露范围广，容易复位固定。但手术操作难度大，手术时间久增加了风险，易出现术后并发症。