冠心病(稳定型心绞痛)的诊治

冠心病（稳定型心绞痛）益阳市人民医院心血管内科蒋泽华概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease)简称冠心病（coronaryheartdisease，CHD)，系冠状动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病，因其与冠状动脉功能性改变（冠状动脉痉挛）常常合并存在，又称为缺血性心脏病。冠心病是我国最常见的心脏疾病。冠心病的危险因素冠心病的发病原因如同原发性高血压，迄今仍不详知，但对与之相关的发病危险因素却已大体达成共识。所谓危险因素系指在群体中由于该因素的存在，使相关的发病率增高；而当其被消除后，又可使发病率下降，这种与疾病发病率的高低有关的因素称为危险因素。对于冠心病和EH这类慢性原因不明的疾病来说，危险因素即可视为病因。冠心病的危险因素目前已知的冠心病危险因素可能多达百余种，但比较公认而重要的是以下几种血脂异常吸烟肥胖高血压其他因素：年龄、性别、家族史、促血凝危险因素正在研究中的危险因素：炎症因子，病毒或细菌感染的标记，肺炎衣原体、巨噬细胞病毒等冠心病等危症冠心病的等危症是指无冠心病者在10年内发生主要心血管事件与已有冠心病患者等同的状态。新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15%有三种情况属冠心病等危症：有其他临床表现的动脉粥样硬化:这包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤、缺血性脑卒中和症状性颈动脉病等。糖尿病。存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞20%。冠心病等危症1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是一种心血管疾病”。AHA已正式将糖尿病列为冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列。2001年ATPⅢ明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为糖尿病是冠心病的等危症，是指无冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿病患者有同样的冠心病危险性，即10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同。冠心病等危症将糖尿病作为冠心病等危症是因为：在10年内发生新冠脉事件的危险性高；常与多项危险因素相伴随；这类病人发生心肌梗死后近期和远期的死亡率非常高。冠心病的发病机制冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，粥样斑块的稳定性是决定冠心病严重程度和临床特征的基本病理状态。斑块不稳定以致破裂和相继的出血、血栓形成与心肌坏死是危急重症的冠心病即ACS的基本发病机制。对于正常心脏，心肌的需氧与冠状动脉的供氧保持动态平衡。在冠状动脉病变的基础上，上述平衡被打破，致使心肌缺血缺氧，导致心绞痛发作。冠心病的分型1979年WHO将冠心病分为以下五型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。临床表现与DCM类似。猝死稳定性心绞痛稳定型心绞痛或称稳定性劳力型心绞痛，指劳力性心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在1个月以上。心绞痛这一术语已不限于仅代表由心肌缺血所引起的疼痛表现，而是包括心肌缺血引起的诸多其他不适症状，如极度疲乏和呼吸困难等被视为心绞痛的等同症状。稳定性心绞痛临床表现稳定劳力型心绞痛的发作特点仔细地询问病史是正确诊断的关键，特别在当前只注重各种辅助检查的医学时代。症状典型者，根据临床病史即可诊断，可避免浪费不必要的检查费用。稳定劳力型心绞痛的典型描述为“走路快或上楼时出现胸骨后压榨样疼痛，需停止活动，休息或含化硝酸甘油数分钟或很快缓解”。稳定劳力型心绞痛的发作特点诱因性质部位持续时间缓解方式稳定型心绞痛——诱因劳力最为常见，如走路快、上楼、爬坡、顶风骑车等。亦可为情绪激动或精神打击所诱发。稳定型心绞痛——性质钳夹样、收缩样、挤榨样、烧灼感、喝辣椒水样、沉重感、挤压、令人窒息样、憋气样或压石样等等。有些患者的感觉很难用言语说清楚：如轻度压迫样不适，或不舒服的麻木样感觉。等同症状有呼吸困难、全身软弱、疲乏、嗳气（打嗝）。老年患者尤其多见。不正常的劳力性呼吸苦难可能是冠心病的一种早期症状，即使在还没有心绞痛症状或显现心肌缺血证据的时侯。稳定型心绞痛——部位通常位于胸骨后，范围常为手掌或拳头大小。也可仅限于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛放射较常见：可放射至左臂内侧，右臂，双臂的外侧面，腕部或手指。放射至下颌以上及上腹部以下者较少见。稳定型心绞痛——持续时间多为3~5min。短者亦可为30s，长者可达20min。心绞痛的症状是逐渐加重的，需数分钟达高峰。心绞痛很少在数秒钟其程度即达高峰。稳定型心绞痛——缓解方式休息（静止）或含化硝酸甘油。后者常为有用的诊断工具，对劳力型或自发型心绞痛均有良好的疗效，特点为：作用迅速，一般在3~5min之内或更短；缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的；可预防发作，并能增加运动耐量对于一些冠状动脉固定性狭窄＞90%的患者，若自发型心绞痛发作时伴有血压明显升高，这种心绞痛的持续时间往往较长，硝酸甘油的缓解作用较差，常需含硝苯地平粉使其血压迅速下降才能心绞痛得以缓解。非心绞痛的胸痛特点短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛；胸痛的部位不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时；疼痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；症状可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转；口含硝酸甘油在10min以后才见缓解的发作。胸痛的鉴别诊断（一）食管疾病：有痛性食管疾病，常见者为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛等），这些疾病可刺激心绞痛发生，亦可与心绞痛并存。经典的食管痛的特点是“烧心”，与体位改变及用餐有关。食管痉挛可引起胸骨后持续疼痛。胸痛的鉴别诊断（二）胆绞痛：慢性胆囊炎或胆石症患者可由于胆囊或胆管的阻塞致胆囊压力增高而产生胆绞痛，疼痛多表现在右上腹，局部可有压痛，但亦可表现在上腹部或心前区。疼痛持续时间多在2~4h之间，常伴有恶心、呕吐，严重者可伴有巩膜黄染，发热，白细胞增高。既往病史中常有消化不良，胀气和厌油的情况。腹部B超可以明确诊断。胸痛的鉴别诊断（三）颈、胸脊神经根病变：所有累及颈、胸神经根的疾病均可引起胸痛，其部位和放射范围与心绞痛相似，疼痛的发生常与颈部和脊椎的动作，平卧或提重物有关，有时可伴有感觉缺失。此类疾病有椎间盘病变，颈椎病和胸廓出口综合征等。胸痛的鉴别诊断（四）胸壁神经、软组织来源的疾病：包括扭伤，肋间神经炎和肋软骨炎等。其胸痛的共同特点是：1、疼痛固定于病变局部，并有明显的压痛；2、胸廓运动，如深呼吸，咳嗽和举臂，可使疼痛加重。胸痛的鉴别诊断（五）肺动脉高压性疼痛：疼痛可发生在所有能引起肺动脉高压疾病的情况下，如二尖瓣狭窄，存在左向右分流的艾森曼格综合征，原发性肺动脉高压，肺动脉栓塞和由于慢性肺部疾病所致的肺源性心脏病。胸痛的产生与肺动脉压的高低无关，也不是由于肺动脉扩张所致，主要是与右室肥厚使心肌需氧量增加而产生心肌相对供血不足有关。这种胸痛也多发生在活动时，常伴有气短，头晕和晕厥症状。物理检查可发现胸骨旁抬举性搏动，第二心音亢进以及心电图显示右心室肥厚的特点。胸痛的鉴别诊断（六）急性心肌梗死：胸痛时间常＞30min，心电图及心肌酶学检查有利于鉴别诊断心绞痛与急性心梗的鉴别（一）鉴别诊断项目心绞痛急性心梗疼痛部位胸骨中上段之后相同，较低或上腹性质压榨性或窒息性相似，程度更剧烈诱因劳力情绪受寒饱食不常有时限短1～5，15分内长数小时或1～2天频率频繁发作不频繁硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少可有心绞痛与急性心梗的鉴别（二）鉴别诊断项目心绞痛急性心梗血压升高或无改变降低，甚至休克心包摩擦音无可有发热无常有血白细胞增加无常有血沉增加无常有心肌坏死标志无有心电图变化无变化或一过性特征性和动态变化胸痛的鉴别诊断（七）肺栓塞：主要症状为呼吸困难，但也可伴有胸痛。胸膜痛可能提示肺梗塞。吸气时胸痛加重、可闻及胸膜摩擦音等特点可与心绞痛鉴别。胸痛的鉴别诊断（八）急性心包炎：很多情况下很难与心绞痛鉴别。然而，心包炎多发生于年轻的患者，可闻及心包摩擦音，胸痛常突然发生，程度较重，持续时间较长，咳嗽、吞咽及吸气可加重胸痛可与心绞痛鉴别。坐位及往前靠可减轻胸痛，心电图上ST段改变较广泛。有些心包疾病的患者仅主诉一种说不清的不适，而无其他胸膜、心包炎症的特异症状，且与劳力无关。肝充血可能使临床病史复杂化。慢性稳定劳力型心绞痛的分级1972年，加拿大心血管病学会对劳力型心绞痛制定了分级标准。类似于纽约心功能分级：Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛；Ⅱ级：日常体力活动稍受限制；Ⅲ级：日常体力活动明显受限；Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有。CCS的心绞痛分级Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。Ⅱ级：日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可致心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m或登一层以上楼梯受限。CCS的心绞痛分级Ⅲ级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有。稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛分级运动实验指标发作时心电图低危组Ⅰ、ⅡⅢ级或6METS以上ST段压低≤1mm中危组Ⅱ、Ⅲ低于Ⅲ级或6METS心率＞130ST段压低＞1mm高危组Ⅲ、Ⅳ低于Ⅱ级或4METS心率＜130ST段压低＞1mm稳定性心绞痛辅助检查无创检查心电图：静态心电图，运动心电图（心电图运动试验）核素检查：运动心肌灌注显像，药物同位素负荷试验超声心动图：运动超声心动图，药物负荷超声心动图有创检查冠状动脉造影冠脉内超声左心室造影稳定性心绞痛治疗治疗原则确定并治疗诱发因素开始治疗危险因素，适当的运动及改善生活方式开始阿司匹林治疗单药治疗联用两种药物多药合用血运重建一般处理戒烟，不提倡过量饮酒控制伴随的危险因素，如高血压病、DM合理膳食，控制过于油腻食物的摄入缓解生活及工作中的压力适当运动，不宜过劳帮助患者认清病情，提高患者改变生活方式及服药的顺应性ABCDE方案Aaspirin抗血小板聚集（阿司匹林或氯比格雷）anti-anginals抗心绞痛，硝酸酯Bbeta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等bloodpressurecontrol控制好血压Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟Ddietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病Eeducation普及有关冠心病的教育，包括患者及家属exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂他汀ACEI减轻症状、改善缺血的药物β受体阻滞剂硝酸酯类药物CCB其他治疗药物：代谢性药物：曲美他嗪尼可地尔-受体阻滞剂第一代非选择性代表药物：普萘洛尔（心得安10mg）第二代1-受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克25mg）阿替洛尔比索洛尔（康可5mg）第三代1-受体、α-受体阻滞剂卡维地洛（金络5mg）-受体阻滞剂适应症高血压劳力性心绞痛心肌梗死慢性心力衰竭心律失常-受体阻滞剂禁忌症支气管哮喘高度房室传导阻滞，无起搏器保护心率低于50bpm调节血脂的药物他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂丙丁酚调节血脂的药物——他汀类洛伐他汀：美降之10mg、血脂康300mg辛伐他汀：舒降之20/40mg、辛可20mg普伐他汀：普拉固10/20mg、美百乐镇20mg氟伐他汀：来适可40mg阿托伐他汀：立普妥10/20mg、阿乐10mg瑞舒伐他汀：可定10mg调节血脂的药物——他汀类机理抑制肝脏胆