黄疸的诊断与鉴别诊断

黄疸的诊断与鉴别诊断泉州第一医院感染科一.胆红素的生成和正常代谢(一)胆红素的生成和来源来源80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质生成正常人每天有约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素正常人每日可产生250~300mg胆红素这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性和血浆白蛋白结合运行（100ml血浆白蛋白可结合20~25mg胆红素）水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来,在酸性条件下间接胆红素可进入细胞(二)肝细胞对胆红素的作用1.摄取间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。2.结合在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖醛酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增强水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。3.排泌将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。通过激素的调节，细胞器的参与及肝细胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。4.旁路排泌间接胆红素经氧化作用可以产生一系列衍生物，颜色变浅水溶性增强随尿排出。（三）胆红素的肝肠循环结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为中胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原（尿胆原）10%~20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素（尿胆素，粪胆素）随粪便排出二、黄疸的类别（一）肝前性黄疸：即溶血性黄疸正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素最高可产生1.5g胆红素（正常量的5倍）,超过此量即出现黄疸其特点间接胆红素升高，尿胆红素（－）尿胆原增多，血胆汁酸正常（二）肝细胞性黄疸肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍血中直接和间接胆红素均可增高，尿中胆红素和尿胆原均可（+）例如各种感染、药物及中毒性肝损害（三）肝后性黄疸，肝外梗阻性黄疸胆道内压力＞300mm水柱胆汁不能运送直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原（－），尿胆红素（＋）血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高如总胆管结石、壶腹癌等三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病（一）病毒性肝炎肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病变程度呈正相关（二）肝内胆汁郁滞性黄疸由于感染、药物中毒或过敏，使肝细胞排泌胆红素及胆汁酸的功能发生障碍而出现胆淤，导致血胆红素和胆汁酸增高，出现黄疸和皮肤瘙痒。1.胆红素的排泌2.胆汁酸的生成和排泌胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成，胆酸、鹅脱氧胆酸和脱氧胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛磺酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。胆汁的排泌•细胞器的参与•框架微丝微管的作用•肝细胞的胞饮和胞吐作用•肝细胞膜的钠泵作用,可将胆红素从肝内泵到毛细胆管中去胆汁酸的肝肠循环•初级胆汁酸经胆道进入肠道转变为次级胆汁酸•95%可被肠壁重新吸收回肝•每餐后可有2~4次肝肠循环，使脂肪类食物得以顺利乳化后吸收•并有助于脂溶性维生素A、D、K、E的吸收。•未被吸收的胆汁酸随粪便排出3.胆汁的代谢健康人肝脏每日分泌胆汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固体成分占3%~4%胆盐（胆汁酸的钠、钾盐）占0.9%~1.8%胆色素（胆红素和胆绿素）和粘蛋白占0.4%~0.5%胆固醇和其他脂类占0.2%~0.4%无机盐占0.7%~0.8%其他无用的色素代谢产物4.胆汁郁滞的机理和病理肝细胞的钠、钾、ATP酶泵的作用受损，病毒、细菌的毒素、化学毒物的中毒、休克、心衰、甲状腺和脑下垂体功能低下、线粒体病，氯丙嗪、雌激素治疗，均可影响钠泵的功能细胞器异常，微丝微管不正常甲基睾丸酮可使微丝崩裂失去作用毛细胆管的运动失调：正常5~6分钟收缩一次，每次持续60秒，Ca++可促进，毒素抑制病理肝细胞有胆色素沉着，毛细胆管扩张，胆栓，微绒毛减少、消失。细胞内线粒体、光面内质网和高尔基体肿大、空泡变、溶酶体增多5、临床特点血胆红素增高，直胆可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清胆汁酸增高，可达正常值10倍以上转氨酶增高幅度较小，下降亦快血清碱性磷酸酶，谷氨酰胺转肽酶以及胆固醇等可明显升高尿胆红素（+），尿胆原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者一般情况较好，乏力、纳差比较轻，肝多肿大且有触叩痛，脾亦有肿大的黄疸持续时间长，多在2-4个月间（三）药物性黄疸1.药物对肝脏的损伤有中毒性及过敏性，前者与用药剂量多少相关，后者和剂量的关系较小药物可损伤肝细胞中的细胞器，代谢障碍，细胞死亡药物的代谢产物和肝细胞大分子结合导致细胞死亡如异烟肼代谢物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的药酶可诱导乙酰肼的产量增多氯丙嗪雌激素影响钠泵，甲基睾丸酮使微丝崩解，胆汁不能由肝细胞排出药物可成为半抗原，引起过敏反应2、药物性黄疸的临床表现病毒性肝炎样的表现–许多药物均可，特别注意抗结核药和抗癌药淤胆性肝炎表现–氯丙嗪，雌激素，甲基睾丸酮等病毒指标全（－），病前有服药史，发病多在用药1—4周后，可伴有其他过敏表现，如发热、皮疹、关节痛、血中嗜酸性粒细胞增多等（四）先天性黄疸1.先天性葡萄糖醛酸转换酶缺乏症,亦称Crigler-Najiar综合症遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）间接胆红素不能经结合变为直接胆红素，故血中堆积大量间接胆红素，可进入脑细胞引起核黄疸临床表现Ⅰ型常染色体隐性遗传完全缺乏葡萄糖醛酸转换酶，婴儿出生很快出现黄疸，多可出现核黄疸角弓反张，肌肉强直血胆红素可高达400~800μmol/L多死于婴儿期Ⅱ型常染色体显性遗传葡萄糖醛酸转换酶不足临床表现比Ⅰ型轻血胆红素多在100~400μmol/L治疗可用光疗（波长430~470nm），经氧化作用使间接胆红素变为无色水溶性物质随尿排出长期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸转换酶的诱导剂，可增强转换酶的作用，此药对Ⅰ型患者无效2.先天性非溶血性黄疸即Gilbert综合征为常染色体显性遗传病肝细胞对间接胆红素的摄取和运转功能不足Y和Z连接蛋白功能低下不能将间接胆红素运送到光面内质网引起轻症Gilbert综合征如肝的结合能力也不足，则可导致重症Gilbert综合征临床表现自幼年起出现长期间歇性轻度黄疸，血胆红素轻症者可在85.5μmol/L以下,重症者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正常患者可无症状，黄疸可因感染、劳累、酗酒而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状肝穿刺无异常，可能有点脂肪变电镜光面内质网可增大增多尿胆原不增多，尿胆红素（一）胆囊造影显影良好血中总胆汁酸正常，治疗可用苯巴比妥钠30mg日3次3.慢性特发性黄疸1954年首先由Dubin和Johnson2人描述本病，故亦称Dubin－Johnson综合症（直接Ⅰ型），亦称先天性非溶血性黄疸，有家族性主要病因为肝细胞对已结合的直接胆红素不能充分排泌到毛细胆管中，导致血中直接胆红素增高，间接胆红素也有一些增多，最突出之点为肝组织呈褐色（肉眼），显微镜下可见肝细胞浆中有黑褐色颗粒电镜检查这些颗粒位于毛细胆管周围的溶酶体内，粗面内质网减少而光面内质网增多临床表现患者多为青年，长期慢性间歇性黄疸，血清TBil多在100μmol/L以下可因饮酒、感染，妊娠或服用避药而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状肝脾可肿大转氨酶碱磷酶等正常，血中直接胆红素增多为主，尿胆红素（+），尿胆原可增多，口服胆囊造影剂不显影预后良好，无特殊治疗4.先天性非溶血性黄疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先报送，故亦称Roter综合症。由于肝细胞的摄取（间接胆红素）和将结合胆红素排泌到胆管的作用有先天性障碍，导致间接和直接胆红素增高。但多不超过200μmol/L，间接胆红素约占1/3，直接胆红素中40%不是胆红素葡萄糖醛酸酯，而是其他结合胆红素（如与硫酸结合的胆红素），血清总胆汁酸可中度增高。患者无任何症状，多起病于儿童期，有家族史，肝脾不大，黄疸可因劳累、感染、进食脂肪而加重，妊娠可减轻。肝组织检查无异常，细胞中无黑褐色颗粒。电镜检查肝细胞内溶酶体增多且肥大，其内酸性磷酸酶活性增高。预后良好，无特殊治疗。5.家族性肝内胆汁郁滞黄疸，亦称Byler病为常染色体隐性遗传病。肝细胞将直接胆红素和胆汁酸排泌到毛细胞胆管中的功能障碍，导致血清中直接胆红素增高。肝细胞中有淤胆，毛细胆管中有胆栓，汇管区有淋巴细胞浸润，偶见肝细胞点状坏死和纤维化。2岁左右开始出现间歇性黄疸，可持续数日到数月。血清胆红素可高达500μmol/L左右，以直胆为主，尿胆红素（+），尿胆原（－），血清总胆汁酸增高。粪便灰白，皮肤瘙痒。如持续慢性化，则可发展为肝硬化。治疗：肝移植（五）自身免疫性肝病1.自身免疫性肝炎女：男=4：1Ⅰ型：抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（SMA）（+）Ⅱ型：抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体（+）Ⅲ型：抗肝可溶性抗原的抗体（+）2.原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗线粒体抗体（AMA）90%可（+）女：男=9：1主要病变为小胆管炎症黄疸出现之前1-2年即有皮肤瘙痒血清碱磷酶r—GT总胆汁酸均升高3.原发性硬化性胆管炎(PSC)多见于中年男性(25-45岁)主要临床表现常缺如可有轻中度黄疸，腹痛和体重下降等非特异性症状和特征病理表现早期胆管炎症增生，晚期出现胆管梗阻，胆汁淤积，最终发展为肝硬化。PBC常伴有溃疡性结肠炎(约75%)（六）妊娠性黄疸1.原发性脂肪肝多见于初产妇多发生于妊娠后期急骤出现并增重的黄疸伴有高血压、肾功能恶化死于肝肾功能衰竭2、良性复发性黄疸妊娠期雌激素含量高，有抑制胆汁排泌的作用，加上有先天性敏感因子导致淤胆性黄疸多发生于妊娠最后3个月，先有皮肤瘙痒，1~2周后出黄疸，黄疸可轻可重，多为轻中度。分娩后缓解，但再次妊娠时易再发肝组织无病变血清总胆红素多在100μmol/L以下，ALT可轻度增高，碱磷酶、r-GT以及血清胆汁酸均可增高，预后良好（七）其他酒精肝损伤肝细胞内由于脂肪滴的存在而肿大，挤压毛细胆管使胆红素排泄不畅。中毒性化学、生物毒素等中毒谢谢