氨基糖苷类抗生素

氨基糖苷类抗生素学习目标掌握氨基糖苷类抗生素的抗菌谱、临床应用、不良反应及防治措施能提供氨基糖苷类抗生素的用药咨询与信息；能为相应患者合理性的选择该类药物并进行用药指导；能正确书写该类药物的处方并能解释处方的合理性氨基糖苷类抗生素天然来源链霉素streptomycin，庆大霉素gentamicin妥布霉素tobramycin，卡那霉素kanamycin……半合成品阿米卡星amikacin，奈替米星netilmicin，……第一节氨基糖苷类抗生素的共性1第一节氨基糖苷类抗生素的共性一、相似的理化性质苷：氨基糖+苷元碱性，硫酸盐二、相似的体内过程口服难吸收（＜1%），肠道感染穿透力弱：不易透过血脑屏障约90％以原形经肾脏排泄，泌尿道感染1第一节氨基糖苷类抗生素的共性三、相似的抗菌谱需氧G-杆菌：强大杀菌，对G-球菌效差；MRSA和MRSE有较好的抗菌活性，对其它G+球菌如链球菌无效；肠球菌、厌氧菌亦无效部分药物对结核分枝杆菌有效，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星等；铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中以妥布霉素为最强。1第一节氨基糖苷类抗生素的共性四、相似的抗菌机制主要是抑制细菌蛋白质合成，对细菌蛋白质合成的起始、延伸、终止三个环节均有抑制作用属静止期杀菌药，其抗菌作用特点包括：①呈浓度依赖性；②仅对需氧菌有效，尤其对需氧G-杆菌的抗菌作用强；③明显的抗菌后效应；④首次接触效应；⑤碱性环境中抗菌活性增强。1第一节氨基糖苷类抗生素的共性五、相似的临床应用需氧G-杆菌所致的全身感染，如脑膜炎、呼吸道、泌尿道感染等严重感染，需合用其他抗G-杆菌的抗菌药，如广谱半合成青霉素、第三代头孢菌素及氟喹诺酮类等1第一节氨基糖苷类抗生素的共性五、相似的临床应用口服：消化道感染、肝性脑病及肠道术前准备等外用软膏或眼膏或冲洗液：局部感染链霉素、卡那霉素：结核病1第一节氨基糖苷类抗生素的共性六、相似的不良反应（一）耳毒性损害前庭蜗神经（第Ⅷ对脑神经）1.前庭神经损害表现：眩晕、头昏、恶心、呕吐、眼球震颤和共济失调发生率：新霉素＞卡那霉素＞链霉素＞西索米星＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞依米替星1（一）耳毒性损害前庭蜗神经（第Ⅷ对脑神经）2.耳蜗神经损害表现：耳鸣、听力下降、甚至永久性耳聋；发生率：新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞链霉素＞依米替星。六、相似的不良反应如何防治氨基糖苷类抗生素引起的耳毒性？1预防耳毒性的措施1.先兆症状：眩晕、耳鸣2.听力监测3.避免+耳毒性药物（万古霉素、呋塞米、甘露醇）4.监测血药浓度12mg/L5.老年人、小儿慎用“亚临床耳毒性”发生率高达10%-20%一旦听力丧失，即使停止用药也难以恢复1（二）肾毒性主要损害近曲小管上皮细胞，中毒初期表现为尿浓缩困难，随后出现蛋白尿、管型尿，严重者可发生氮质血症及无尿等发生率：新霉素＞卡那霉素＞庆大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星＞奈替米星＞链霉素＞依替米星六、相似的不良反应1（二）肾毒性服用氨基糖苷类抗生素的5%-15%患者几天内出现肾功能失调多数肾功能损害是可逆的，及早停药可以恢复六、相似的不良反应1检查肾功能：蛋白尿、管型尿、血液尿素氮和肌酐升高、尿量＜240ml/8h等，立即停药。避免+肾毒性药物如两性霉素B、杆菌肽、头孢噻吩、多粘菌素E、万古霉素等监测血药浓度肾功能减退患者慎用或调整给药方案预防肾毒性的措施1（三）神经肌肉接头阻断可能机制：药物与突触前膜Ca2+结合部位结合，抑制神经末梢Ach释放，造成神经肌肉接头处传递阻断，引起呼吸肌麻痹六、相似的不良反应1（三）神经肌肉接头阻断与用药剂量和给药途径有关，最常见于大剂量腹膜内、胸膜内给药或静脉滴注速度过快症状：心肌抑制、血压↓、四肢无力、呼吸困难甚至呼吸衰竭六、相似的不良反应1（三）神经肌肉接头阻断严重程度顺序依次为：新霉素＞链霉素＞卡那霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素＞依替米星新斯的明和钙剂抢救避免+肌肉松弛药、全麻药等六、相似的不良反应1（四）过敏反应常见症状:皮疹，发热、口周发麻、血管神经性水肿等。链霉素过敏性休克的发生率＜青霉素G，但死亡率高六、相似的不良反应1（四）过敏反应询问过敏史，做皮试，对链霉素过敏者禁用立即ih或imAdr，同时缓慢iv10%葡萄糖酸钙20ml抢救六、相似的不良反应第二节常用氨基糖苷类抗生素1.对G-杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效，结核杆菌疗效差或无效；2.临床用（1）一般G-杆菌感染——首选（2）铜绿假单胞菌感染：+羧苄（3）泌尿系手术前后预防感染，口服用于肠道感染及术前准备3.耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见庆大霉素（最常用）链霉素对多数G-菌有强大抗菌作用，但因毒性与耐药性问题，限制了它的临床应用。对鼠疫与兔热病有特效，为首选；尤其与四环素合用成为治疗鼠疫的最有效手段；对结核分枝杆菌作用最强，是最早的抗结核药，治疗多重耐药的结核病。妥布霉素抗菌活性最强对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属的抑菌作用是庆大霉素的4倍，杀菌作用是2倍；对铜绿假单胞菌的作用是庆大霉素的2～5倍，且对庆大霉素耐药菌株仍有效。不良反应较庆大霉素轻。阿米卡星（丁胺卡那霉素）抗菌谱在该类药物中最广。突出优点是对许多肠道G-杆菌和铜绿假单胞菌所产生的多种钝化酶稳定，故常首选治疗一些氨基糖苷类耐药菌株所致感染。当粒细胞缺乏或其他免疫缺陷患者合并严重G-杆菌感染时，与β-内酰胺类合用的效果要比单用阿米卡星更好。不良反应中耳毒性＞庆大霉素，肾毒性庆大霉素。1大观霉素（壮观霉素，淋必治）淋病奈瑟菌：高度抗菌活性主要用于耐青霉素、四环素或对青霉素过敏的淋病患者一次肌内注射2g。将特殊稀释液（0.9%苯甲醇溶液）3.2ml注入药瓶中，猛力振摇，使成混悬液（约5ml），用粗针头注入臀上部外侧深部肌肉内用药注意老年人和儿童注意早期中毒尿液PH值药物相互作用氨基糖苷类抗生素配伍禁忌1.强利尿药氨基糖苷类抗生素与强利尿药（如呋喃苯酸、利尿酸等）联用能加强氨基糖苷类抗生素的耳毒性副作用，可致严重暂时性或永久性耳聋。2.红霉素在长期大量及静脉快速滴注给药时也可发生耳毒性作用。因此，红霉素与氨基糖苷类抗生素联用时也可使氨基糖苷类抗生素的耳毒性副作用加强。合用需慎重。3.头孢菌素Ⅰ、头孢菌素Ⅱ、洁霉素、二性霉素B、右旋糖酐等，氨基糖苷类抗生素与上述药物联用可加强氨基糖苷类抗生素的肾毒性，引起肾损害甚至急性肾小管坏死。4.乙醚、地西泮、肌松剂，氨基糖苷类抗生素与这些药物合用时可致神经—肌肉阻滞作用加强，引起骨骼肌麻痹。所以，对进行手术麻醉或术后恢复期的病人以及正在服用地西泮药物的病人，应慎用氨基糖苷类抗生素。5.碱性药氨基糖苷类抗生素与碱性药（如碳酸氢钠、氨茶碱等）联合应用，抗菌效能可增加，但同时毒性也相应增加，因此，合用时必须慎重。6.一种氨基糖苷类抗生素不宜与其他氨基糖苷类抗生素联合，两种氨基糖甙类抗生素联合抗菌谱不扩大，并因共同的毒性基础，反可增强对第八对脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起永久性耳聋。病例分析患者，男，65岁。因感冒发烧，给予硫酸链霉素，静脉滴注，24万U/d，用药3日。患者用药后出现头晕、耳鸣，听力减退迹象。在用药过程中有何不当之处？请分析：1.患者头晕、耳鸣是由于什么原因引起的？2.在用药过程中有何不当之处？处方分析想一想,合理否?医生给一位烧伤并发铜绿假单胞菌感染的患者开写了下列处方，请分析是否合理，为什么？处方：硫酸庆大霉素注射液4万U×18用法：一次12万U，一天2次，im硫酸妥布霉素注射液40mg×18用法：一次80mg，一天3次，im小结氨基苷类抗生素的抗菌谱、临床应用、不良反应等基本相似。对需氧G-杆菌具有强大的抗菌活性，其抗菌机制主要是抑制细菌蛋白质合成，属静止期杀菌剂，临床上主要用于敏感的G-杆菌所致感染，主要毒性反应是耳毒性和肾毒性。习题1.氨基糖苷类抗生素共同的不良反应有2.氨基糖苷类抗生素对厌氧菌感染大都有一定的抗菌作用.3.对严重G—感染者，最好合用链霉素和庆大霉素以增强疗效.4.链霉素治疗泌尿道感染时同服碳酸氢钠可以增强疗效.所以在临床应用时一般同服碱性药.