可弯曲支气管镜麻醉与镇静(董文)

海南省人民医院呼吸内科董文可弯曲支气管镜局麻与镇静无应激freestress支气镜的检查镜下微创手术镜下介入治疗追求四无无痛freepain无风险freerisk无后遗症freeresiduals目标可弯曲支气管镜局麻与镇静局部麻醉•概念：规范化镇静＝无痛？•常用镇静药物•镇静评估与监护规范化镇静可弯曲支气管镜局麻与镇静局部麻醉•概念：规范化镇静＝无痛？•常用镇静药物•镇静评估与监护规范化镇静局部麻醉——术前准备局部麻醉——术中局麻•注射器内抽满麻药注入需要量？•注射器内抽1-2ml麻药+空气注入？经支气管镜注入利多卡因局部麻醉2008诊断性可弯曲支气管镜应用指南行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。[B]行咽喉部麻醉时，2％一4％的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[C]经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8．2mg/kg。[B]•一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。[C]检查过程对患者的影响负面情绪精神紧张剧咳、窒息感恶心心律失常心动过速、BP恐惧、躁动局麻+镇静、镇痛可弯曲支气管镜局麻与镇静局部麻醉•概念：规范化镇静＝无痛？•常用镇静药物•镇静评估与监护规范化镇静无痛支气管镜技术概念起源无痛无痛人工流产无痛胃镜无痛宫腔镜无痛肠镜无痛无痛支气管镜气管、支气管及肺泡并无痛觉神经气管、支气管及肺泡并无痛觉神经国外文献查不到无痛支气管镜这一说法Ramsay镇静评分多在2-4级镇静药+芬太尼+镇静药+瑞芬太尼镇痛药物主要超到增加患者对内镜插入及操作引起的阈值，提度患者对内镜操作刺激的耐受力，而不是镇痛作用适宜的镇痛药物可增加镇静药物的疗效，从而减少镇静药物的剂量DBCA镇静前的准备：合并疾病，肾功能等充分评估患者的镇静需求•熟悉镇静药物的应用方法或方案对镇静目标和镇静效果进行评估规范化镇静镇静药物选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进γ－氨基丁酸作用，加强大脑皮质的抑制过程。镇静药物机制.作用在脑干的蓝斑处大量的a2AR受体，产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果。理想镇静药物半衰期短，无蓄积镇静作用强起效快剂量－效应可预测作用时间短停药后能迅速恢复代谢方式不依赖肝肾功能无药物蓄积作用对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用镇静药物使用最广泛的药物镇静苯二氮卓类药物异丙酚右美托咪定镇静药物咪唑安定(midazolam)常用苯二氮卓类药氯羟安定(lorazepam)安定(diazepam)负荷剂量可引起血压下降反常的精神作用药物蓄积或诱导耐药产生存在较大的个体差异苯二氮卓类产生剂量相关的催眠抗焦虑和顺行性遗忘作用无镇痛作用安定抗焦虑和抗惊厥作用与剂量相关一定的呼吸抑制和血压下降单次给药有起效较快，苏醒快慢代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性半衰期长，可致蓄积，可成瘾氯羟安定长期镇静治疗的首选起效较慢，半衰期长对血压、心率、外周阻力及呼吸无明显影响易于在体内蓄积，苏醒慢其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致代谢性酸中毒及高渗透压状态咪唑安定相对水溶性最强作用强度是安定的2~3倍起效快，持续时间短清醒相对较快可引起呼吸抑制、血压下降咪唑安定镇静、抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应用（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）丙泊酚起效快，作用时间短撤药后迅速清醒镇静深度呈剂量依赖性可产生遗忘作用和抗惊厥作用暂时性呼吸抑制血压下降、心动过缓（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）药品名称右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用镇静镇痛通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2肾上腺素能受体，降低交感神经活性DEX镇静镇痛抗交感国际麻醉学与复苏杂志,2007,(06):540-543.作用在脑干的蓝斑处大量的a2AR受体产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果作用在脊髓水平a2AR受体，产生镇痛的作用通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2AR，降低交感神经活性抗交感25右美托咪定200820041999FDA批准用于ICU最初插管和机械通气镇静日本药监局批准上市FDA批准用于非插管患者术前、术中或其他检查时的镇静2009CFDA批准用于全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静右美托咪定2010年，日本药监局批准其临床应用可以超过24h，但突然停药可产生紧张，激动，头痛，BP升高的症状，可渐下降20%的药量至停药右美托咪定低血压心动过缓窦性停搏口干临床常见不良反应减少或停止本品输注加快补液抬高下肢使用升压药阿托品治疗右美托咪定暂时性高血压临床常见不良反应降低负荷输注速度通常不需要治疗发生在给负荷剂量期间咪达唑仑右美托咪定异丙酚镇痛作用X√√呼吸抑制√X√（暂时）麻醉药物节俭X√X可唤醒X√X拟自然（非快动眼）的镇静镇痛X√X减少谵妄、躁动X√X右美托咪定相对来说是最安全的镇静药静脉泵注0.2-1.0μg/kg(10-15min)后，以0.2-0.8μg/kg/h维持（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）右美托咪啶在纤维支气管镜检查的麻醉中能减少呼吸及循环抑制的发生，不良反应发生率低，是一种安全、有效的麻醉方法右美托咪定(给予负荷剂量0.5ug/kg后以0.5ug/kg/h维持输注)联合异丙酚．瑞芬太尼可安全有效地用于老年患者纤维支气管镜检查。可弯曲支气管镜局麻与镇静局部麻醉•概念：规范化镇静＝无痛？•常用镇静药物•镇静评估与监护规范化镇静1974年Ramsay提出的镇静评分系统，是目前临床上使用最为广泛的系统.充分镇静——Ramsay3～4级镇静评估与监护Ramsay镇静分级1级病人焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)镇静评估与监护低血压认知功能受损免疫抑制心动过缓循环抑制呼吸抑制过深镇静不良反应静脉充血医疗费用上升镇静评估与监护镇静治疗对病人各器官功能的影响是医生必须重视的问题之一。实施镇静、镇痛治疗过程中应对病人进行严密监测呼吸、循环、代谢及肾功能等达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。镇静评估与监护总结•术前利多卡因喷鼻、喷喉及雾化、环甲膜穿刺；术中经支气管注入局部麻醉•概念：规范化镇静≠无痛？•常用镇静药物：安定，氯羟安定，咪唑安定，丙泊酚、右美托咪定（相对安全的镇静药物）•镇静评估与监护：Ramzay评分，2~4分，监测呼吸，循环、代谢及肾功能等，尽可能做到最好的个体化治疗效果，且最小的毒副作用。规范化镇静谢谢您的聆听