乙型肝炎病毒0922精讲

泰州市人民医院妇产科袁冬兰妊娠期乙型肝炎HBV母婴垂直传播1乙型肝炎病毒的流行病学2HBV简介3HBV的传播途径4HBV感染自然史5血清中乙肝标记物6妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响7妊娠指导1乙型肝炎病毒的流行病学2HBV简介3HBV的传播途径4HBV感染自然史5血清中乙肝标记物6妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响7妊娠指导乙型肝炎病毒的流行病学20亿人感染过HBV3.5亿慢性HBV感染者约100万人/年死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC）。WHO2001年指南HBsAg携带者中90%是围产期感染。•围产期传染给新生儿的危险性为70%-90%HBeAg(+)•围产期传染给新生儿的危险性为5%-20%HBeAg(-)HBsAg(+)1乙型肝炎病毒的流行病学2HBV简介3HBV的传播途径4HBV感染自然史5血清中乙肝标记物6妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响7妊娠指导乙型肝炎病毒(HBV)简介病原：HBV（HepatitisBVirus）嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力较强，耐受60度4小时及一般浓度的消毒剂；对干燥、紫外线均有耐受性。煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷（仍保留抗原性及免疫原性）、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。1乙型肝炎病毒的流行病学2HBV简介3HBV的传播途径4HBV感染自然史5血清中乙肝标记物6妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响7妊娠指导传播途径血液、体液（唾液、精液、阴道分泌物、乳汁、泪液、尿液）母婴输血及血制品性传播皮肤、粘膜不经呼吸道和消化道传播，未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播传染源•携带者•急慢性病人•传染性主要取决于血液中HBV-DNA水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关。人群易感性•普遍易感•新生儿、易感儿童、高危人群重点预防潜伏期•1个半月-5个月1乙型肝炎病毒的流行病学2HBV简介3HBV的传播途径4HBV感染自然史5血清中乙肝标记物6妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响7妊娠指导HBV感染自然史感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。•90%发展为慢性感染围产期•25%-30%发展为慢性感染婴幼儿期•5%-10%发展为慢性感染5岁以后免疫耐受期免疫清除期非活动或低复制期再活动期免疫耐受期HBsAg(+)；HBeAg(+)；HBV-DNA载量高（106IU/ml，107拷贝/ml）；ALT水平正常；肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎性坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期HBV-DNA2000IU/ml（104拷贝/ml）；伴有ALT持续或间歇升高；肝组织学中度或严重炎性坏死、肝纤维化可快速进展；部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低（非）复制期HBeAg(-)；抗-HBe(+)；HBV-DNA持续低于最低检测限；ALT水平正常；肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。再活动期部分非活动期的患者可能出现肝炎发作，多数表现为HBeAg(-)、抗-Hbe(+)，HBV-DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg(-)慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿期肝硬化和HCC；部分患者可出现自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV-DNA降低或检测不到，因而预后常良好；少部分此期患者可回复到HBeAg(+)状态（特别是在免疫抑制状态和接受化疗时）。新生儿时期，少数（约5%）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。青少年和成年时期，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，大部分可自发清除HBV（90%~95%），少数（5%~10%）发展为HBeAg(+)慢性乙型肝炎。与感染时期、易感人群的身体状况有关。1乙型肝炎病毒的流行病学2HBV简介3HBV的传播途径4HBV感染自然史5血清中乙肝标记物6妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响7妊娠指导血清中乙肝标记物HBsAg(+)，目前感染，患者或病毒携带者。抗-HBs(+)，曾感染或免疫，保护性抗体。抗-HBs抗-HBs是保护性抗体，能中和HBV的感染。抗-HBs(+)表明机体已产生免疫力。感染HBV后的恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现；隐性感染的健康人，小量多次接触HBV，自身产生了免疫力；注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫。急性重型肝炎。血清中乙肝标记物指标说明抗-HBc总抗体抗-HBc-lgG感染过HBV，无论病毒是否被清除，多为(+)。抗-HBc-lgM(+)HBV复制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性发作。HBeAg(+)HBV复制，传染性强，转为慢性肝炎者多。抗-HBe(+)感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定。HBV-DNA(+)HBV复制，有传染性。抗-HBc一般在HBsAg出现3-5周后阳转。抗-HBe一般在HBeAg消失前后出现。乙型肝炎病毒携带HBsAg(+)/HBeAg(+)；HBV-DNA(+)；1年内随访3次以上，ALT和AST正常；肝组织学检查70-80%肝病理有病变，多为非特异性病变和轻度病变，20%轻、重肝炎、肝硬化；仅10%肝组织正常。1乙型肝炎病毒的流行病学2HBV简介3HBV的传播途径4HBV感染自然史5血清中乙肝标记物6妊娠期病毒性肝炎7妊娠指导妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响发病率•0.025~1.6%•超过50%的肝炎发生在妊娠晚期产后出血率•6.7%~10.2%病死率•5.4%~6.6%（为非孕妇的5.9倍）•孕产妇重型肝炎死亡率70%•妊娠期肝病为我国孕产妇死亡的第六位原因。妊娠期病毒性肝炎——对胎婴儿的影响发生率与孕妇黄疸严重程度相关、妊娠晚期对胎儿的影响尤大。母婴传播妊娠影响发生率流产、胎死宫内7.69-13.09%早产25-31.6%胎儿宫内窘迫、新生儿窒息15.7%围生期死亡11.53-17.85%妊娠对病毒性肝炎的影响恶心、呕吐严重；血清白蛋白（ALB）减少的现象明显；慢性病毒性肝炎的病程长；妊娠晚期少数普通型急、慢性病毒性肝炎产前产后可出现腹水；妊娠期普通型病毒性肝炎可转为重型肝炎。急性重型肝炎发病率孕妇为非孕妇的65.5倍；临床表现乏力、纳差、恶心、腹胀、黄疸、肝脾肿大。急性肝炎黄疸、无黄疸；慢性肝炎肿大的肝脏，肝区有触痛。妊娠晚期肝触诊较困难但只要在肋下触及肝脏即为肝肿大；胎儿宫内窘迫、早产；持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状，应立即查血ALT，可早期诊断。乙肝病毒携带者孕期发病大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期ALT升高，半数无自觉症状，首发症状尿黄，消化道症状少，出现症状示病情较重少数慢乙肝患者孕期肝功恶化，1/3-1/4为产后1-3月肝功恶化。实验室检查血常规：急性期凝血功能尿常规：尿胆红素尿胆素尿胆原淤胆性肝脏生化检测肾功能乙型肝炎病原学检测鉴别诊断妊娠相关肝病非妊娠相关肝病Lancet，2010,375:594-605妊娠合并病毒性肝炎的救治妊娠合并病毒性肝炎属传染病，一旦疑诊应请传染科医生会诊，并尽可能转往传染科共同救治。妊娠期病毒性肝炎的治疗措施应当积极，在治疗过程中如病情无好转，应警惕向重型肝炎转化。一般治疗隔离卧室休息、情绪安定饮食宜清淡易消化不必强调高蛋白、高糖禁用对肝功能有损害的药物抗炎、抗氧化和保肝治疗抗病毒药物1乙型肝炎病毒的流行病学2HBV简介3HBV的传播途径4HBV感染自然史5血清中乙肝标记物6妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响7妊娠指导妊娠前、妊娠期保健孕前孕中分娩期产褥期孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否适宜妊娠。在孕前检查时应常规行病毒检测，肝、脾脏的B超检查，全面的分析其完整的肝功能化验；如有脾大应进一步了解有无脾亢及门脉高压，以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。孕前孕中分娩期产褥期•基础检查均正常，并且一年内随访三次以上，血清ALT和AST均在正常范围，可以妊娠。携带者•基础检查正常，急性肝炎肝功能恢复正常后半年，可以妊娠。急性乙型肝炎•静止期：基础检查正常，可妊娠；•活动期：ALT持续或反复升高，建议抗病毒/或保肝治疗，ALT正常后妊娠。慢性乙型肝炎早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体，特别是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒学标志阳性应定期复查肝功能。每6月重复一次肝脏B超。孕中晚期避免手术、药物对肝脏的影响。孕前孕中分娩期产褥期经阴道分娩，增加胎儿感染病毒的几率。主张剖宫产，但并非剖宫产的绝对指征。经阴道分娩，尽量避免损伤和擦伤，分娩前数日肌注维生素K1，宫口开全后，尽量缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后，立即注射缩宫素，减少产妇出血。孕前孕中分娩期产褥期注意休息及营养，随访肝功能，应用对肝损较小的广谱抗生素。孕前孕中分娩期产褥期妊娠期重型肝炎的识别、救治病死率可高达70%1.极度乏力，严重的消化道症状；2.黄疸迅速加深；3.凝血酶原活动度低于40%；4.部分患者肝脏进行性缩小；5.不同程度的肝性脑病表现。急性重型肝炎甚至尚未出现黄疸，仅转氨酶出现明显升高即发生昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、精神异常）。亚急性和慢性患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越深存活率越低。1孕育过程中，携带HBV的女性将HBV传播给子女2乙肝的传播途径3HBV的母婴阻断4切断传播途径5乙型肝炎疫苗预防接种1孕育过程中，携带HBV的女性将HBV传播给子女2乙肝的传播途径3HBV的母婴阻断4切断传播途径5乙型肝炎疫苗预防接种孕育过程中，携带HBV的女性将HBV传播给子女。宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）宫内感染产时感染和产后感染成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源，目前由此导致的慢性HBV感染无法根治。1孕育过程中，携带HBV的女性将HBV传播给子女2乙肝的传播途径3HBV的母婴阻断4切断传播途径5乙型肝炎疫苗预防接种乙肝的传播途径血液传播母婴传播性传播母婴的传播途径宫内传播产时传播产后及水平传播母婴的传播途径血源性：胎盘渗透发生率妊娠前6个月内约为5%，后3个月及近分娩时为25%～76%；早期流产而保胎成功的HBsAg携带者母亲对胎儿的感染高于无流产者。细胞源性：胎盘感染——蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞；外周血——单个核细胞感染；生殖细胞感染——卵泡和精细胞中可检出HBV-DNA。影响母婴传播的主要因素母亲HBV感染状态：高水平复制母亲HBVDNA1000MEg时，有25%-40%的阻断失败1孕育过程中，携带HBV的女性将HBV传播给子女2乙肝的传播途径3HBV的母婴阻断4切断传播途径5乙型肝炎疫苗预防接种HBV的母婴阻断母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，妊娠晚期及分娩时为25%～76%。1孕育过程中，携带HBV的女性将HBV传播给子女2乙肝的传播途径3HBV的母婴阻断4切断传播途径5乙型肝炎疫苗预防接种切断传播途经对HBsAg(+)的孕妇避免羊膜腔穿刺缩短分娩时间保证胎盘的完整性尽量减少新生儿暴露于母血的机会1孕育过程中，携带HBV的女性将HBV传播给子女2乙肝的传播途径3HBV的母婴阻断4切断传播途径5乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗预防接种接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。新生儿婴幼儿15岁以下未免疫人群和高危人群WHO预防乙型肝炎策略（1991年10月7-9日喀麦隆雅温达）在HBsAg携带率≥8%国家应于1995年纳入计划免疫；所有国家均应于1997年纳入计划免疫。WPRO控制乙型肝炎目标2002年6月26~29日，日本东京。于2004年达到新生儿出生时第一针（24小时内）覆盖率为80%，建立第一针接种时间及其覆盖率的监测系统。HBsAg流行率大于1%国家于2003年对所有新生儿进行3针乙肝疫苗全程免疫。1992年世界卫生大会提议1997年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划。1999年全球有超过90