2018年高血压指南解读

高血压的诊治和动态血压高血压的定义高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压——高血压的病因不明，亦称为高血压病。占85-90%以上。继发性高血压——血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。占10-15%。高血压的流行病学•高血压病是一种世界性的常见病，世界各国的患病率高达10—20%，我国的患病率高达18.8%，并且是逐年增高的趋势。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。•在我国高血压发病率高，全国大约14亿人口，大约有3亿患高血压。血压测量1、要求受试者安静休息至少5分钟后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。2、推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。3、使用标准规格的袖带（气囊长22~26cm、宽12cm），肥胖者或臂围大者（32cm）应使用大规格气囊袖带。4、首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。5、老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应该加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后1分钟和3分钟时测量高血压诊断标准•非同日三次血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压1，2，3级。血压水平的定义和分类(WHO/ISH)血压升高心血管风险水平分层影响高血压患者心血管预后的重要因素鉴别诊断•一旦诊断为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性高血压。继发性高血压（SH）的患病率只占高血压人群的10-15%左右，但对高血压人群的诊断治疗意义非常重大。这表现在：（1）诊断原发性高血压（EH）的前提是除外SH的可能。（2）SH一旦被确诊部分病例可被手术治愈。（3）SH即使不能被手术治愈，也能做到有的放矢地合理药物治疗。（4）SH如不能及时发现治疗，则致残率及致死率较EH更为明显。继发性高血压的分类（一）•(一)呼吸睡眠暂停综合征•(二)肾性•1.实质性疾病(1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎(2)遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎(3)多囊肾(4)肾盂积水(5)肾素分泌性肿瘤(6)糖尿病性肾病(7)结缔组织病继发性高血压的分类（二）•2.肾血管性•(1)纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄•(2)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄•(3)肾梗塞•(4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄•(5)肾动脉血栓形成•(6)肾动脉夹层•3.肾外伤继发性高血压的分类（三）(三)内分泌性•1.甲状腺及甲状旁腺：(1)甲状腺功能亢进•(2)甲状腺功能减退•(3)甲状旁腺功能亢进•2.肾上腺(1)库欣综合征(2)原发性醛固酮增多症(3)先天性肾上腺皮质增生性征异常综合征(4)嗜铬细胞瘤•3.垂体：肢端肥大症继发性高血压的分类（四）•(四)神经原性1.脑部肿瘤•2.脑炎•3.延髓型脊髓灰质炎•4.自主神经功能异常•5.肾上腺外嗜铬细胞瘤•6.脑外伤•(五)机械性血流障碍：1.动静脉瘘(动脉导管未闭等)•2.主动脉瓣关闭不全•3.主动脉缩窄•4.动脉粥样硬化性收缩期高血压•(六)外源性：中毒降压目标：一般高血压患者应降至140/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg（I，A）高血压的治疗目标1、常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。2、应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。3、一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。4、优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。降压药应用的基本原则5、对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗（I，C）。包括自由联合或单片复方制剂。6、对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（I，C）降压药应用的基本原则1、鉴于目前有关去肾神经术治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广。2、其他一些器械降压治疗方法，如：压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术、颈动脉体化学感受器消融、深部脑刺激术（DBS）和减慢呼吸治疗等也在研究中，安全性和有效性仍不明确，是否有临床应用前景尚不清楚。器械干预进展1、高血压合并≥1种代谢性危险因素，或伴靶器官损害，应使用他汀类药物作为心血管疾病的一级预防；高血压患者应用他汀类药物作为一级预防，可采用低强度他汀，如合并多重危险因素（≥3个）或靶器官损害较严重，可采用中等强度他汀。2、高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等）应使用他汀类作为二级预防；高血压患者应用他汀类药物作为二级预防，初始治疗采取中等强度他汀，必要时采用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物治疗（特异性肠道胆固醇吸收抑剂）。高血压降脂治疗一级预防：抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50~69岁心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量ASA（75~150mg/d）进行一级预防。二级预防：①高血压合并ASCVD患者，需应用小剂量阿司匹林（ASA）（100mg/d）进行长期二级预防；②合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂。高血压抗血小板治疗儿童与青少年高血压1、建议从3岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数≥12岁儿童可使用成人袖带；2、儿童高血压的诊断根据三次非同日的血压水平进行，三次SBP和（或）DBP均≥P95时诊断为高血压；但一次的SBP和（或）DBP达到2级高血压分界点时，即可诊断为高血压；3、对1级高血压，强调积极的生活方式干预；对2级高血压的药物治疗从小剂量和单一用药开始，个体化调整治疗方案和治疗时限。儿童血压计袖带型号、上臂围及年龄参照表中国3～17岁儿童青少年高血压筛查的简化公式标准儿童高血压治疗原则高血压合并下述任一及多种情况，或达到2级高血压时，启动药物治疗；①出现高血压的临床症状；②糖尿病；③继发性高血压；④靶器官的损害儿童用药目前我国经国家食品药品监督管理局（CFDA）批准的儿童降压药品种有限，具体如下：（1）ACEI：是最常使用的儿童降压药之一，CFDA批准的儿童用药仅有卡托普利。（2）利尿剂：CFDA批准的儿童用药有氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米。（3）二氢吡啶类CCB：CFDA批准的儿童用药有氨氯地平。（4）肾上腺能受体阻滞剂：CFDA批准儿童用药有普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪。（5）ARB：目前尚无CFDA批准的儿童用药。注：儿童用药目前主要参考药品说明书，有儿童用药说明的可以采用，没有的则不推荐使用。妊娠高血压1、对于妊娠高血压患者，推荐血压≥150/100mmHg时启动药物治疗，治疗目标为150/100mmHg以下（Ⅱb，C）。2、如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110mmHg时启动药物治疗（Ⅰ，C）。3、妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。妊娠高血压分为妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。常用妊娠合并高血压的口服治疗药物ThankYou！2018年欧洲高血压指南主要更新•高血压的诊断•根据多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压（除重度高血压外，如3级高血压或高危患者），或根据ABPM和（或）HBPM等诊室外血压诊断高血压，特别推荐使用后两者鉴别白大衣性高血压和隐匿性高血压。2018年欧洲高血压指南主要更新2018年欧洲高血压指南主要更新2018年欧洲高血压指南主要更新2018年欧洲高血压指南主要更新2018年欧洲高血压指南主要更新•器械治疗•1、对高血压的器械治疗整体上持否定态度，并不积极推荐器械降压；•2、肾脏去神经治疗（RDN）：短期安全性良好，降压的可持续性和长期安全性还需要更大规模研究进行论证。