心力衰竭-PPT课件

1心力衰竭HeartFailure2心脏的血液循环3当心力衰竭发生时······当心力衰竭发生时······4当心力衰竭发生时······5心力衰竭的概念各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。在静脉回流量充足的前提下，心脏的收缩和/或舒张功能下降，引起心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，组织器官灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。6心力衰竭的危害心力衰竭心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症状死亡心律失常生活质量降低影响器官功能症状死亡住院增加7泵衰竭59%心律失常13%猝死13%死亡率及死亡原因0102030405060708090女性男性2年2年6年6年心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHAII-III级10-25%NYHAVI级40-50%8流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%9主要内容总论慢性心力衰竭急性左心衰竭舒张性心力衰竭总论基本病因诱因病理生理机制分类心功能分级11基本病因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量12基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重缺血、坏死心肌炎和心肌病代谢障碍·····前负荷、后负荷增加13诱因感染：呼吸道感染---最常见心律失常心脏负荷增加合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调药物14第一阶段（解剖学阶段）--20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）--20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）--20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）--未来--基因在心衰中的改变--基因治疗？心肌细胞移植?心衰理论和实践的发展15病理生理机制LVEDP心脏指数正常心力衰竭Frank-Staling机制16心力衰竭发生机制神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活17神经内分泌系统活性增强交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）体液因子变化18交感神经系统与心力衰竭心肌收缩力↑、心率↑心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体α1受体去甲肾上腺素↑外周血管收缩19RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE20体液因子与心力衰竭水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素(ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素Ⅱ心功能改善心功能失代偿水钠潴留外周血管收缩后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑脑钠肽心功能失代偿水钠潴留心肌细胞肥大增生心肌细胞肥大增生精氨酸加压素(AVP)外周血管收缩后负荷增加心功能失代偿水钠潴留内皮素(ET)心脏重塑心肌细胞肥大增生21心室重塑与心力衰竭表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩大是心力衰竭的基本机制概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，细胞外基质和组成的变化。22EF降低和左心室重塑之间的关系SV100EF60%SV100EF40%SV100EF25%SV:收缩期容量;EF:射血分数23正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭各个阶段的演变24I级活动量不受限制II级活动量轻度限制III级活动量明显受限但休息时无症状IV级不能从事体力活动休息时即有症状心功能分级NYHA25急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭26从心衰机制上分类收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)分类左心衰竭右心衰竭治疗28左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分类29肺淤血心排出量减低组织器官灌注不足左心衰竭30左心衰竭临床表现咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰咯血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）头晕、乏力、倦怠、心慌少尿及肾功损害呼吸困难①劳力性呼吸困难—最早②端坐呼吸③夜间阵发性呼吸困难④急性肺水肿31左心衰竭体征心脏体征---基础心脏病体征心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律肺部体征---肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀32辅助检查胸部正侧位片超声心动图血流动力学测定心电图33胸部X线片---心脏扩大34胸部X线片---肺淤血35超声心动图（UCG）评价心功能心脏扩大：左房和/或左室或全心扩大收缩功能下降：EF50%舒张功能下降：E/A比值下降（正常1.2）3637血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）38球囊漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）39左心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：症状---呼吸困难体征---双肺啰音、左心扩大、心率快辅助检查---左心扩大、肺淤血鉴别诊断：①支气管哮喘---氨茶碱、吗啡②支气管炎、肺炎40右心衰竭临床表现消化道症状--消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛体循环淤血劳力性呼吸困难41右心衰竭体征水肿--下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿最早出现---踝部水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液42颈静脉征---颈静脉怒张、颈静脉搏动增强肝颈静脉反流征阳性43肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化周围性紫绀心脏性恶液质44右心衰竭诊断诊断：体循环淤血体征+右心扩大体循环淤血体征水肿颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大伴压痛心源性肝硬化45右心衰竭的鉴别诊断①心包积液②缩窄性心包炎③肝硬化腹水46治疗目的及原则抑制神经-内分泌系统激活病因治疗‘减轻心脏负荷增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率47病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素48减轻心脏负荷的治疗休息限盐----〈6g/天利尿剂血管扩张剂49利尿剂排水排钠、减轻水肿，缓解淤血症状保钾利尿剂（安体舒通）（氨苯喋啶）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿）50利尿剂应用注意事项利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄51血管扩张剂〖适应证〗原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病〖禁忌证〗血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖种类〗硝酸酯类硝普钠ACE-I52增强心肌收缩力药物洋地黄制剂地高辛西地兰非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农53洋地黄类药物【作用机理】正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶电生理作用兴奋迷走神经作用54洋地黄类药物【适应症】①各种原因的收缩性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房颤、房扑、室上速55洋地黄类药物应用禁忌证①Ⅱ°以上的房室传导阻滞②病态窦房结综合征③肥厚型梗阻性心肌病④单纯的二尖瓣狭窄窦性心律者⑤AMI最初24小时内⑥预激综合征伴房颤、房扑⑦洋地黄中毒与过敏56洋地黄中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴Ⅱ°以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室传导阻滞心脏表现57洋地黄中毒的心电图表现58洋地黄中毒的心脏外表现①胃肠道反应恶心、呕吐②视觉变化黄绿色视③神经系统变化头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度59洋地黄中毒的处理①停用洋地黄类药物+排钾利尿剂②控制心律失常快速性心律失常处理补钾利多卡因苯妥英钠普鲁卡因酰胺③地高辛抗体④一般禁用电除颤缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素60CHF现代治疗—拮抗神经内分泌系统β受体阻滞剂ACEI或ARB醛固酮拮抗剂---改善生存率，降低病死率!61β受体阻滞剂在心衰中的应用①拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放②间接抑制RAS系统③改善心脏重构、保护心肌细胞④一定的抗心律失常作用⑤卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用62EF值时间1周3个月β受体阻滞剂在心衰中的应用63心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体α1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)β受体阻滞剂的分类64β受体阻滞剂在心衰中的应用注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用禁忌证支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等以血流动力学紊乱为主的心力衰竭适应证高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）65CHF现代药物治疗--ACEI或ARB作用机制①改善心室及血管重构②抑制交感神经兴奋性③抑制醛固酮产生④扩张小动脉、减轻心脏负荷AngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官66CHF现代药物治疗-ACEI或ARB副作用咳嗽---干咳（换用ARB）低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌证低血压无尿性肾功能衰竭（血肌酐225）血钾5.5mmol/l双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女67现代药物治疗3--醛固酮拮抗剂①改善心脏及血管重构②明显延长患者寿命③用法：螺内酯（安体舒通）20mg每日1-2次口服68终末期心力衰竭的现代治疗①心脏的再同步化治疗（CRT）②植入式除颤复律起搏器(ICD）③主动脉内球囊反搏（IABP）④人工辅助循环⑤左心室部分切除术(左心室减容术)⑥心脏移植69心脏的再同步化治疗（CRT）--双心室起搏、三腔起搏70植入式除颤复律起搏器(ICD）预防心脏猝死71主动脉内球囊反搏（IABP）72人工辅助循环---埋藏式左心辅助泵73左心室部分切除术Per-operationpost-operation74心脏移植----终末期心衰唯一有效的方法急性左心衰竭Acuteleftheartfailure病因临床表现分级治疗76急性左心衰竭的病因急性弥漫性心肌损害急性机械性阻塞急性容量负荷过重急性心室舒张受限77肺水肿78肺水肿79急性左心衰竭的临床表现严重的呼吸困难、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安粉红色泡沫样痰心尖部舒张期奔马律两肺布满湿罗音、哮鸣音血压下降、心源性休克80急性左心衰竭的治疗半卧位、坐位高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧镇静吗啡5-10mg静注快速利尿+强心剂+血管扩张剂速尿iv西地兰iv硝普钠ivgtt解除支气管痉挛氨茶碱舒张性心力衰竭Diastlicheartfailure病因发病机制临床特点治疗82引起心脏舒张功能障碍的因素①心包因素：②间质浸润性改变：③心内膜因素：④心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等肥厚型心肌病、高血压性心脏病、冠心病、糖尿病心肌病、主动脉瓣狭窄、衰老等83舒张功能障碍的机制主动舒张功能障碍被动舒张功能障碍心室肥厚心室肌的顺应性减低心室充盈障碍左室舒张末压增高心肌缺血能量供应不足主动舒张功能受损肺淤血肺循环高压呼吸困难84舒张性心力衰竭的临床特点占心力衰竭30--50%，多见于老年人主要临床表现为：劳力性呼吸困难、运动耐量下降超声心动图：①左房扩大，左室内经正常②相对室壁厚度增加（IVS＋LVPW厚度／LVED内径0.45）③多普勒超声示二尖瓣跨瓣血流A峰E峰④射血分数≥50%85舒张性心力衰竭的治疗去除病因与诱因控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常逆转心肌肥厚、改善舒张功能ACE-Iβ-受体阻滞剂钙拮抗剂减轻肺淤血硝酸酯类利尿剂一般禁用正性肌力药物86小结病因诱因心功能分级临床表现:左心衰--呼吸困难+肺淤血+左心扩大右心衰--体循环淤血症治疗原则药物应用洋地黄中毒急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗舒张性心力衰竭的诊断及治疗87思考题左心衰竭的病人为何可以出现大咯血