基层糖尿病的现状和规范化管理

基层糖尿病的现状和规范化管理2019/11/30CHN/GLUP/0518/00581糖尿病的疾病负担和基层医院面临的困境遵循指南，在基层落实糖尿病的规范化管理二甲双胍规范化使用和基层常见误区解析主要内容每7个新生儿中有1个受妊娠糖尿病影响每2个成人糖尿病患者中有1个糖尿病患者未被诊断•2015年在全球范围内，20～79岁成人中约有4.15亿糖尿病患者•2040年，预计将有6.42亿人罹患糖尿病415642全球数据20152040153.2214.8西太平洋2015204078.3140.2东南亚2015204014.234.2非洲2015204029.648.8美国中南部2015204035.472.1中东和北非2015204059.871.1欧洲2015204044.360.5南美和加勒比海地区20152040单位：百万1.Informationfromdiabetesatlas,7thedition全球医疗保健支出的12%用于糖尿病12%每10个成人中有1个糖尿病患者糖尿病的全球流行趋势导致疾病负担激增诊断标准兰州会议标准WHO1985WHO1985WHO1999WHO19992010ADA调查规模30万10万21万10万4.6万17万年龄范围全人群25-64岁25-64岁≥18岁≥20岁≥18岁患病率0.67%1.04%2.28%城市4.5%农村1.8%9.7%10.9%患病率（%）0246810121980年1986年1994年2002年2008年2013年•中国近30年成人糖尿病患病率大幅增加，自1980年的0.67%上升至2013年的10.9%1,2中国糖尿病流行情况日趋严重：患病率不断上升1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67；2.WangL,etal.JAMA.2017;317(24):2515-2523.2•2017年，中国疾控中心慢病中心与北大公共卫生学院合作的最新中国糖尿病流调数据于2017年6月在JAMA发表•纳入中国大陆31个省、市自治区的605个监测点，共170,287名≥18岁成年人，平均年龄43.5岁，57%为女性。按照ADA2010年诊断标准10.9%35.7%0%10%20%30%40%成人糖尿病糖尿病前期约3.88亿超过1亿患病率(%)1.WangL,etal.JAMA.2017;317(24):2515-2523.国内最新糖尿病流调数据显示防控形势依然严峻糖尿病人群城市达标率53.3%治疗率38.4%诊断率43.1%糖尿病诊断率治疗率控制率-56.9%-61.6%-46.7%糖尿病人群农村达标率42.3%治疗率25.2%诊断率29.1%糖尿病诊断率治疗率控制率-70.9%-74.8%-57.7%3%糖尿病患者治疗达标9%糖尿病患者治疗达标城市vs农村的诊断率、治疗率、达标率，P均＜0.001总体糖尿病：包括已诊断和未诊断糖尿病；已诊断糖尿病：自我报告之前已确诊糖尿病。知晓率：所有糖尿病患者中，由医生诊断为糖尿病的患者比例；治疗率：所有糖尿病患者中，接受降糖药物治疗的患者比例；1.WangL,etal.JAMA.2017;317(24):2515-2523.糖尿病人群的治疗达标率普遍偏低，尤其是农村地区人口老龄化慢性病高发医疗费用不断上涨大医院人满为患”“一床难求基层医院“门庭冷落”一热一冷突显医疗资源的极大浪费解决途径之一：建立分级诊疗制度•大医院大专家在忙着看头疼脑热的“基层病”•基层医院医生因“无病可看”,只好被“闲置”•分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,以促进各级医疗机构分工协作,合理利用医疗资源为什么要开展分级诊疗？2019/11/30CHN/GLUP/0518/00587分级诊疗：慢病防控下沉基层•基层医院卫生服务模式•基层医院主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗•基层糖尿病管理•是指社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及下属的服务站（村卫生室）提供给辖区内居民的健康教育及糖尿病患者的健康管理分级诊疗：基层是管理糖尿病的主战场2019/11/30CHN/GLUP/0518/00588•基本医疗：指导糖尿病药物和非药物的治疗方案•基本公共卫生服务中居民的健康教育和2型糖尿病管理（随访，转诊和体检）•三位一体，分级诊疗和双向转诊的体制探索（守门人制度）我国将糖尿病纳入慢病管理，在基层设立“守门人”制度•基层医生是为个人、家庭和社会提供优质、方便、经济、有效医疗保健服务的全方位负责式健康管理医生，是慢病管理的“守门人”•基层医生是推动我国分级诊疗体系建立的基石•基层医生的工作和服务能力面临更高的要求和挑战基层医生是慢病健康&糖尿病管理的“守门人”山东省20个县市1758名基层糖尿病患者问卷调查浙江省绍兴6个乡镇社区125名医生问卷调查基层糖尿病患者现状1基层医生糖尿病知识问卷错误率245.8%67.2%74.4%78.4%87.2%各种降糖药适应症和禁忌症糖尿病高危因素2型糖尿病诊断标准低血糖症状及处理糖尿病并发症48.9%71.4%85.7%曾购买服用过治疗糖尿病的保健品或秘方患有不同程度的并发症认为控制饮食很困难由于基层糖尿病患者就诊和治疗不及时规范，出现并发症率较高。1.陈先献,等.中国公共卫生管理.2008;24(1):82-3.2.ZhugeFY,etal.ChinesePrimaryHealthCare.2013;27(1):81-3.调查显示，基层地区的医生及患者对糖尿病诊疗的正确认知不足•各级卫生行政部门制定可行方案，改善基层医院硬件设施建立政策支持环境•糖尿病的筛查、诊断标准的应用•糖尿病规范化诊治路径的落实•对并发症的筛查、诊断和处理的综合能力提高基层全科医生的综合素质•通过糖尿病综合管理五驾马车的宣教，加强患者的自我管理能力健康教育是糖尿病防治的根本分级诊疗体系下，在基层推广糖尿病的规范化诊疗管理3步走1.ChenXX,etal.ChinJofPHM.2008;24(1):82-3.基层医生是人民群众健康“守门人”的重要社会角色中国糖尿病防控形式严峻•中国糖尿病患病率也迅速激增•中国糖尿病患者诊断率，知晓率偏低，疾病防控形势严峻基层糖尿病市场的痛点•基层将是管理糖尿病的主战场•基层规范化管理迫在眉睫•提高基层全科医生的综合素质小结糖尿病的疾病负担和基层医院面临的困境遵循指南，在基层落实糖尿病的规范化管理二甲双胍的规范化使用和基层常见误区解析主要内容转诊存在需要转诊的情况存在需要转诊的情况患者教育监测血糖筛查并发症筛查诊断全面评估，确定控制目标和降糖方案综合管理随访诊断明确，确定治疗方案，急慢性并发症治疗稳定后调整治疗方案，血糖血压、血脂控制达标上级医院转诊至上级医疗机构转诊至上级医疗机构基层规范化诊疗2型糖尿病需关注的几个要点2019/11/30CHN/GLUP/0518/005815高危人群的定义(1)年龄≥40岁(2)有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）(4)静坐生活方式(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史(6)有GDM史的妇女(7)高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗(8)血脂异常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受调脂治疗(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者(10)有一过性类固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）(12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者在上述各项中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年约有6%~10%的个体进展为2型糖尿病。IGT：糖耐量异常；IFG：空腹血糖受损；BMI:体质指数;GDM:妊娠期糖尿病;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;TG:甘油三酯1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.重视糖尿病高危人群的筛查2019/11/30CHN/GLUP/0518/005816高危人群筛查，有助于早期发现糖尿病•糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平•高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务和机会性筛查等渠道•也推荐采用中国糖尿病风险评分表，对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估糖尿病筛查的方法•空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性•如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议进行OGTT筛查提高糖尿病及其并发症的防治水平1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.OGTT：口服葡萄糖耐量试验2019/11/30CHN/GLUP/0518/005817•判断糖尿病的最佳切点为25分，故总分≥25分者应进行OGTT试验筛查通过中国糖尿病风险评分表筛出可疑的糖尿病人群评分指标分值年龄20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418评分指标分值收缩压(mmHg)1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598≥16010糖尿病家族史无9有6性别女性0男性2评分指标分值体质指数(kg/m2)22022-23.9124-29.93≥305腰围(cm)男性75，女性700男性75-79.9,女性70-74.93男性80-84.9,女性75-79.95男性85-89.9,女性80-84.97男性90-94.9,女性85-89.98男性≥95，女性≥90101.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.•诊断标准的设定•糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果•采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准•对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究•糖尿病漏诊率•指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高•建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查,以提高糖尿病的诊断率•理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2h血糖值诊断糖尿病需要早诊断、早干预1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.2019/11/30CHN/GLUP/0518/005819•方法：晨7～9时开始，受试者空腹(8～10h)口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82．5g。儿童则予每千克体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5min之内服完。从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖•注意事项：•试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。•血标本应尽早送检•试验前3d内，每日碳水化合物摄人量不少于150g•试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7d诊断口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年).中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）(1)典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）加上随机血糖≥11.1或加上(2)空腹血糖（FPG）≥7.0或加上(3)葡萄糖负荷后2h血糖无典型糖尿病症状者，需改日重复确认≥11.1注：空腹状态指至少8h没