高血压诊疗常规

老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗1高血压一、详细询问病史性别、年龄、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特殊药物史二、实验室检查与体格检查常规检查：血常规，尿常规，尿微量白蛋白血生化：空腹血糖，血脂分析，肝肾功，血钾，C-反应蛋白，同型半胱氨酸器械检查：心电图/动态心电图，动态血压监测，超声心动图，颈动脉/股动脉超声，胸片，眼底检查进一步检查：化验：餐后血糖；甲状腺功能测定；24小时尿蛋白定量；血浆肾素活性；血和尿醛固酮；血和尿皮质醇；血和尿儿茶酚胺；器械检查：脉搏波传导速度/踝臂指数；肾和肾上腺超声；CT；头颅磁共振成像；动脉造影；多导睡眠呼吸监测；继发性高血压体征：Cushing综合征面容甲亢：触诊甲状腺大小，突眼，下肢胫前水肿嗜铬细胞瘤：可见神经纤维瘤性皮肤斑多囊肾：触诊肾脏增大肾血管性高血压：腹部闻及血管杂音主动脉缩窄或主动脉病：主动脉听诊区或胸部杂音，股动脉搏动消失或下肢动脉压降低器官损害体征：脑：颈动脉杂音；运动或感觉功能缺失；眼底：视网膜动脉病变2级~4级心脏：心尖搏动位置及性质；心律失常；心室奔马律；肺部啰音；重力性水肿外周血管：肢体动脉搏动减弱、消失、不对称；肢端发凉；皮肤缺血性改变三、评估I高血压分级及心血管危险因素II判断高血压原因（原发还是继发）III靶器官损害及相关临床状况IV进行危险分层，决定是否给予药物治疗，评估10年心血管事件发生率老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗2表1.血压水平分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压≤120和≤80正常高值120~139和/或80~89高血压：（未用药，3次非同日）≥140和/或≥901级高血压（轻度）140~159和/或90~992级高血压（中度）160~179和/或100~1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90表2.影响预后的因素心血管危险因素靶器官的损害（TOD）相关临床情况（ACC）·高血压（1~3级）·左心室肥厚·脑血管病·男性＞55；女性＞65心电图缺血性卒中·吸烟超声心动图：LVMI脑出血·糖耐量受损或空腹血糖异常男≥125，女≥120g/m2短暂性脑缺血发作·血脂异常：·颈动脉超声IMT≥0.9mm·心脏疾病TC≥5.7mmol/L或动脉粥样硬化斑块心肌梗死史或LDL-C＞3.3mmol/L·脉搏波速度（颈-股）≥12m/s心绞痛或HDL-C＜1.0mmol/L·踝/臂指数＜0.9冠状动脉血运重建·早发心血管病家族史·血清肌酐轻度升高慢性心力衰竭（一级亲属，发病年龄50岁）男性115~133mol/L·肾脏疾病·腹型肥胖或肥胖女性107~124mol/L糖尿病肾病腰围：男性≥90cm；·估算GFR降低肾功能受损（血肌酐）女性≥85cm；＜60ml/min/1.73m2男性133mol/L肥胖：BMI≥28kg/m2·微量白蛋白尿：女性124mol/L·血清高同型半胱氨酸：尿白蛋白30~300mg/24h蛋白尿（300mg/24h）≥10μmol/L白蛋白/肌酐比：≥30mg/g·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白≥6.5%老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗3表3.风险分层危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危四、治疗I目标：一般高血压患者血压降至140/90mmHg；老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低；稳定的冠心病或糖尿病及肾病患者一般降至130/80mmHg，但要个体化。脑卒中后的高血压患者140/90mmHg；根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平，年轻和病程短者速度可快些，老年人和病程长、有并发症者速度宜慢。II策略：很高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者：先观察血压及危险因素数周，评估靶器官情况，然后决定是否开始药物治疗。低危患者：观察患者较长一段时间，监测血压，评估靶器官情况，然后决定是否开始药物治疗。2级以上高血压患者：应给予药物降压治疗；1级高血压患者：可在生活方式干预数周后，若无效，则开始药物治疗。Ⅲ非药物治疗1、控制体重2、合理饮食：减少钠盐摄入，增加钾摄入，多吃蔬菜、水果，限量饮酒，减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入3、规律运动4、戒烟Ⅳ药物治疗1、用药原则：小剂量开始；首选长效制剂；联合用药；个体化；首先考虑有无禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格2、常用降压药种类：见表43、联合用药方案：推荐以下联合方案：⑴D-CCB+ACEI；⑵D-CCB+ARB；⑶噻嗪类利尿药+ARB；⑷噻嗪类利尿药+ACEI；⑸D-CCB+噻嗪类利尿药；⑹D-CCB+受体阻滞剂；4、监测血压，评估效果。老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗4表4.常用降压药种类分类适应证禁忌证绝对禁忌相对禁忌钙拮抗剂（二氢吡啶类）（D-CCB）老年高血压；周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛动脉粥样硬化；妊娠无快速心律失常心力衰竭钙拮抗剂（非二氢吡啶类）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速2-3度房室传导阻滞心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭；冠心病左室肥厚；左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病；心力衰竭左室肥厚；代谢综合征ACEI所致咳嗽妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄利尿药（噻嗪类）心力衰竭；老年高血压；单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药（袢利尿药）肾功能不全心力衰竭利尿药（醛固酮拮抗剂）充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；快速心律失常慢性心力衰竭2-3度房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低运动员受体阻滞剂前列腺增生；高血脂体位性低血压心力衰竭