胸腔闭式引流课件

胸腔闭式引流术四川省中医院成都中医药大学附属医院呼吸科蒲蓉内容提要复习胸膜腔有关知识胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的装置胸腔闭式引流管的位置安放胸腔闭式引流的护理胸膜腔有关知识胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙腔内呈负压,助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能;增加上、下腔静脉的回心血量平静呼吸压力吸气：-0.8～-1.0kpa(-8～-10cmH2O）呼气：-0.3～-0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸：-6kpa～3kpa(-60～+30cmH2O）胸膜腔有关知识气胸的形成正常胸腔内没有气体，气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。⑴肺泡和胸腔之间形成破口⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通⑶胸腔内有产气的微生物胸水的形成•正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。胸水的形成•壁层胸膜•胸膜腔•脏层胸膜•静水压•+30cmH2O•35cmH2O•胶体渗透压•+34cmH2O•29cmH2O•35-29=6cmH2O•胸腔内压•–5cmH2O••胶体渗透压•+5cmH2O•静水压•+24cmH2O•29cmH2O•胶体渗透压•+34cmH2O•29cmH2O••29–29=0cmH2O胸腔闭式引流将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。胸腔闭式引流的目的排除胸膜腔内积液、积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等适应症和禁忌症[适应征]1外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能2气胸压迫呼吸（一般单侧气胸肺压缩在50％以上）3切开胸膜腔，术后引流。适应症和禁忌症[禁忌证]绝对禁忌症1结核性脓胸？2肺和整个半侧胸壁粘连相对禁忌症：肝性胸水引流的原理•当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶（水封瓶）内•当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔.引流的装置•被动引流装置商用单向活瓣（Heimlich活瓣）自制紧急单向活瓣水封瓶装置单瓶双瓶三瓶•主动引流装置（干式吸引装置）•平衡引流系统（全肺切除后残腔引流）•胸腹分流（恶性、顽固性胸腔积液、乳糜胸）引流的装置•胸腔闭式引流管水封瓶一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路单甁三瓶双瓶引流管的位置安放引流气体：锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间引流液体：腋中线和腋后线之间的第6—8肋易犯的错误：位置太低损伤膈肌，进入腹腔，伤及肝脾低位胸腔引流在放射或超声引导下安置。胸腔闭式引流管的植入•胸部X线片、胸部CT或超声检查；查体病变部位•取半卧位，常规碘伏、酒精消毒后，铺无菌孔巾。•麻醉：2%的利多卡因作局部浸润麻醉，直达胸膜，进针少许，行胸膜腔穿刺抽吸确诊。•切开：在肋骨上缘作一长约1～2cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织胸腔闭式引流管的植入分离：用2把弯止血钳沿切口与胸壁垂直方向分交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。胸腔闭式引流管的植入植管：立即用另一止血钳钳夹一根开有侧孔的、内径较粗的胶管，经胸壁肋间切口处顺止血钳插入胸腔内4～5cm，胸腔闭式引流管的植入连接：确定插入胸腔内的深度合适后，将引流管胸腔外部分与连接水封瓶的另一胶管连接，各接口处必须严密，以防漏气。缝合固定：同时缝合切口管侧的皮肤1～2针，并结扎固定引流管，外覆以无菌纱布，胶布固定。套管针穿刺置管中心静脉导管置入优点：●1管径细，置管无须手术切开，组织创伤轻微。●2头部圆滑柔软，对局部刺激小。●3不易引起感染。●4柔软有弹性，不易压瘪，感舒适，不引起疼痛。●5可控制引流速度，避免复张性肺水肿。●6创口贴或敷料可固定，挟带方便，不易脱出。●7不易引起皮下气肿，有利于患者自我护理。缺点：●管径细，粘稠的分泌物易阻塞导管。操作工具中心静脉导管穿刺包（包括5ml针管1只，中心静脉穿刺针1只，导丝1根，扩张器1个，中心静脉导管1根，橡胶手套1付）延长管1根水封瓶1个2%利多卡因1～2支500ml生理盐水1瓶步骤•1定位：胸片、胸部CT或超声；体格检查。•2局部消毒，铺洞巾。•3持5ml空针，行逐层局麻至胸膜层，根据针从胸膜腔抽出气泡或液体所进入的深度估计穿刺深度。•4持穿刺针穿入一定深度，可抽出气体或液体后从针孔后端的小孔进入导丝。导丝送入胸膜腔约10cm，退出穿刺针。顺导丝插入扩张器至胸膜腔抵抗感消失，退出扩张器。顺导丝送入导管约10-12cm后抽去导丝，用注射器抽取积液或气体顺利，立刻关闭导管。•5导管与延长管连接，再连接水封瓶。•6打开夹闭见有气泡或液体从水封瓶逸出。•7局部固定。胸腔闭式引流注意事项•1术前充分沟通：目的、过程•2垂直进针：沿肋骨上缘，不可斜向上方•3局部麻醉充分•4胸膜切开不宜过大•5引流管末端钳闭，接通水封瓶后方可开放•6控制引流速度：第一次600ml，以后每次1000ml。避免负压性肺水肿。•7引流管浸入水下3-4cm并发症•引流管位置不当•出血（肋间动脉；上下腔静脉及心脏）•皮下气肿•脓胸•复张性水肿•肋间神经痛和引流管口肺疝•各种罕见并发症（Horner综合征；膈肌麻痹；坏死性筋膜炎；乳糜胸；主动脉压迫）胸腔闭式引流的进展•在传统胸腔团式引流的基础上国内外同仁在胸腔闭式引流管材、操作方法、引流部位及护理等方面做了大量的研究。胸腔闭式引流管材料的改进中心静脉导管•优点：管径细，置管无须手术切开，组织创伤轻微。中心静脉导管头部柔软，圆滑整齐，组织相容性好，对局部刺激小，且形成密闭系统，长期使用，不易引起感染。此管柔软有弹性，不易压瘪，患者感舒适，改变体位不引起疼痛，不影响引流效果。可控制引流速度，调节引流量，避免复张性肺水肿。用创口贴或敷料固定，挟带方便，不易脱出，不引起瘙痒。皮下气肿是胸腔闭式引流的常见并发症，但此引流管无侧孔，不易引起皮下气肿，有利于患者自我护理。•缺点：管径细，粘稠的分泌物易阻塞导管造成引流失败。输液管•输液管引流是将一次性输液器从莫菲滴管狭窄处剪断，保留下段，断端插入除去瓶塞的生理盐水瓶底，用4条细胶布将输液管呈“井”字形固定于瓶口处。•除去头皮针更换上12～18号一次性注射器针头，皮肤消毒后，垂直刺入病人患侧锁骨中线第二肋间隙，见有气泡溢出，即可用2条宽胶布横交叉、纵交叉呈“十”字形将针头固定于胸壁上。•此法取材方便，操作简单，疗效尚好，但仅宜做应急处理。胃管•胃管粗细、软硬适中，组织相容性好，患者无明显不适感，肺复张完全。有明确的刻度，可掌握有效进管深度。成本低，取材及使用方便。一次性胃管引流通畅，接口与一次性引流瓶接头刚好配套，避免引流管不畅。SIMSPORTEX引流管•SIMSPORTEX引流管可用于胸腔积液引流。此管是硅胶制品，柔韧度好，病人不适感轻，置管时间较普通引流管疗程短，并能配合多次胸腔注射。硅管•硅管胸腔闭式引流操作安全、方便，创伤小，患者疼痛轻，避免多次穿刺，减轻医患负担，而且引流彻底，可调节排放胸液的速度，不影响患者起居。双腔气囊导尿管•双腔气囊导尿管多用于气胸的引流。其质地较柔软，进入胸膜腔内长度固定，导尿管顶端圆钝光滑，加气囊衬托，使肺复张后不易刺破脏层胸膜及肺脏。另气囊导尿管有一定支撑力和弹性，不易弯折，能保持引流通畅。膀胱穿刺造瘘管•膀胱穿刺造瘘管可用于气胸及液气胸引流，置管方式与传统方法相近。其优点为损伤小，安全效果好．液气体排清率可高达100％，管腔通畅度无阻，可控性强，引流彻底，插管深浅度易掌握。螺旋式胸腔引流管•螺旋式胸腔引流管解决了引流不彻底、易堵塞等问题，避免了重新置管，减少了胸腔感染的机会，缩短了置管时间，减轻了患者的痛苦，并缩短了患者住院时间，减轻了患者的经济负担，有很好的社会效益和良好的经济效益。•但要注意螺旋式胸腔引流管的最后一个螺旋间隙距壁层胸膜约7～12mm不可过长，否则易造成胸腔内液体引流不彻底，胸腔内管长度以40～60mm•为宜(如非必要)，同时，拔除胸管•时应顺螺旋方向旋转拔除，切忌暴•力，以防螺旋片断开。操作方法和引流部位的改良Selinger‘s改良法穿刺•穿刺针进入胸膜腔抽取少量液体后，从针孔后端的小孔进入导丝。拔出穿刺针，顺导丝插入扩张器扩张，拔出扩张器，顺导丝送入导管，置管12～13cm后抽去导丝，用注射器抽取积液顺利，若不通畅，可试用生理盐水快速冲管或略调整导管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺点用3M敷贴固定待用。根据需要积液引流入引流袋或直接用注射器抽出。腋下置管胸腔闭式引流安全三角形区域背阔肌前缘，胸大肌侧缘，及沿同侧乳头解剖位置的水平线。最常用的位置为该三角区内的腋中线。切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽√√√用开边针穿刺•用开边针穿刺法是根据胸片和体格检查选定穿刺点，在无菌操作下将皮肤划一约0．5cm小口。将一次性使用的一体式胸腔闭式引流管进胸端嵌人开边针内由开边针带导管从切口处导入胸腔。此法疗效好，操作简便易行，导管固定不需缝合，局部疼痛少，伤口不易感染。在鼻镜下操作胸腔闭式引流•通过此技术可方便、简单的插入胸腔闭式引流管，利用套管针进行引流且无危险性。胸腔闭式引流的护理•严格灭菌•妥善固定，管道密封•保持引流通畅•引流物的观察•发生意外，及时处理•拔管严格无菌操作，防止逆行感染•严格无菌操作•引流装置保持无菌•保持伤口处敷料清洁干燥。每隔2～3d更换，一旦浸湿及时更换•引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm•定时更换引流瓶妥善固定,管道密封水封甁置放于特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。各衔接处均要求密封引流管的长度：能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶。搬运双重夹住引流管先放置引流瓶，后松止血钳保持引流通畅术后病人血压平稳,应取半卧位鼓励病人咳嗽及深呼吸运动检查：引流装置密闭、引流管脱落、受压、折曲、阻塞水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立。引流物的观察观察水柱波动情况观察并记录引流液量，颜色，性状观察水柱波动情况正常水柱波动4～6cm伴有气体或液体排出•水柱在水平面静止不动：水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压；•水柱在水平面上静止不动：肺已复张，胸腔内负压建立；•水柱在水平面下静止不动：胸腔内正压，有气胸；•水柱波动过大：超过6～10cmH2O，肺不张或残腔大；•深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：有气胸或残腔内积气多。引流管内液体排出的观察引流液的量、色、性质•血性液：鲜红色或暗红色。持续3h未见减少，提示胸腔内有活动性出血•炎性渗液：淡黄色澄明液。•脓液：浑浊，如兼有臭味，可能系大肠杆菌感染•乳糜液：乳白色•恶性胸腔积液：暗红色或褐色发生意外，及时处理•水封瓶破裂或连接部位脱节：立即钳夹闭引流管，将其折叠后捏紧，勿使漏气，更换无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。•引流管脱落：及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，作进一步处理。•绝不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内污染或损伤。拔管•24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出•无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好拔管•半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，深吸一口气后屏住，拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。•观察：有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。•检查：引流口覆盖情况、有无渗液。2014.07