表1-入托、入学儿童预防接种证查验登记表

母亲姓名1234121√2√3√4√5√6√7√8√9√10√11√12√13√14√15√16√17√18√19√20√21√22√23√单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：  年   月  日复验人签字：复验时间：   年  月  日注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报辖区街道社区公共卫生服务中心；卡介苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗家长联系电话预防接种证接种记录2、查验儿童预防接种证和接种记录：有查验到预防接种证就在“预防接种证”栏下打“√”，根据接种证上的接种情况在相应栏目中填写接种日期（年/月/日)。3、1.5-2周岁接种甲肝疫苗、麻疹类疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑A+C疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑A+C疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写补种日期。　　　　　　表1福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表厦门市湖里区街道学校（幼儿园）班编号儿童姓名出生年月日父亲姓名34123121212单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：  年   月  日复验人签字：复验时间：   年  月  日注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报辖区街道社区公共卫生服务中心；复验情况百白破疫苗麻腮/麻风麻腮/麻腮风接种记录需补证/补种乙肝疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C流脑白破疫苗甲肝疫苗2、查验儿童预防接种证和接种记录：有查验到预防接种证就在“预防接种证”栏下打“√”，根据接种证上的接种情况在相应栏目中填写接种日期（年/月/日)。3、1.5-2周岁接种甲肝疫苗、麻疹类疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑A+C疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑A+C疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写补种日期。　　　　　　表1福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表厦门市湖里区街道学校（幼儿园）班母亲姓名123412341231212121孔施彤2010.12.01孔华磊施婷婷15859219420√2010.12.022011.02.112011.04.282011.05.302011.03.212011.04.282011.05.302012.09.242011.11.162012.08.142010.12.012011.01.122011.06.252011.08.162012.12.252011.09.082012.02.132012.10.30234567891011121314√15√16√17√18√19√卡介苗麻腮/麻风白破疫苗甲肝疫苗编号儿童姓名出生年月日父亲姓名家长联系电话预防接种证　　　　　　表1福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表厦门市湖里区街道学校（幼儿园）班接种记录脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗乙肝疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C流脑麻腮/麻腮风20√21√22√23√单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：  年   月  日复验人签字：复验时间：   年  月  日注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报辖区街道社区公共卫生服务中心；2、查验儿童预防接种证和接种记录：有查验到预防接种证就在“预防接种证”栏下打“√”，根据接种证上的接种情况在相应栏目中填写接种日期（年/月/日)。3、1.5-2周岁接种甲肝疫苗、麻疹类疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑A+C疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑A+C疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写补种日期。减毒需补证/补种复验情况甲肝疫苗　　　　　　表1福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表厦门市湖里区街道学校（幼儿园）班单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：  年   月  日复验人签字：复验时间：   年  月  日注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报辖区街道社区公共卫生服务中心；2、查验儿童预防接种证和接种记录：有查验到预防接种证就在“预防接种证”栏下打“√”，根据接种证上的接种情况在相应栏目中填写接种日期（年/月/日)。3、1.5-2周岁接种甲肝疫苗、麻疹类疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑A+C疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑A+C疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写补种日期。