急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单(修改后)

急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为冠心病，急性冠脉综合征行冠状动脉内支架置入术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间住院第1天主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查，完成病历书写□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图□完善冠脉造影术前检查，并签署手术知情同意书□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外□开始“常规治疗”（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：□向患者及其家属交待病情和治疗措施□签署“手术知情同意书”□落实术前服用足量的抗血小板药物□肾功能不全者术前水化□保证生命体征和重要脏器功能□开始“急诊冠造和血运重建”治疗□手术后患者转入CCU继续治疗重点医嘱长期医嘱：□不稳定性心绞痛护理常规□CCU护理常规□心内科护理常规□特级护理□一级护理□告病危□告病重□卧床□禁食□低脂低盐饮食□低脂低盐糖尿病饮食□低脂饮食□普食□保持大便通畅□重症监护□心电监护□测血压、心率、血样饱和度q1h□测血压、心率、血样饱和度q2h□测血压、心率、血样饱和度q4h□测血压、心率、血样饱和度q6h□吸氧□面罩吸氧□肠溶阿司匹林75mgqd□拜阿司匹林100mgqd□泰嘉75mgqd□波立维75mgqd□低分子肝素钙4000uiHq12h□低分子肝素钠5000uiHq12h□酒石酸美托洛尔12.5mgqd□酒石酸美托洛尔12.5mgbid□酒石酸美托洛尔25mgbid□酒石酸美托洛尔50mgbid□卡维地洛5mgqd□卡维地洛5mgbid□卡维地洛10mgbid□琥珀酸美托洛尔47.5mgqd□开富特1片bid□依那普利2.5mgbid□依那普利5mgbid□依那普利10mgbid□贝那普利5mgqd□贝那普利10mgqd□缬沙坦80mgqd□氯沙坦50mgqd□厄贝沙坦75mgqd□氟伐他汀40mgqn□氟伐他汀缓释片80mgqn□辛伐他汀20mgqn□单硝酸异山梨脂片20mgbid（酌情）□硝酸异山梨脂片10mgbid（酌情）临时医嘱:□描记“18导联”心电图□心梗三项□BNP□血脂、血糖、肝肾功能、电解质□三大常规□大便隐血□血生化□同型半胱氨酸□甲状腺功能□凝血功能□肝炎指标□输血前4项□血气分析□心脏彩超□全胸片□肺功能□建立静脉通道□冠状动脉造影手术医嘱全套□肠溶阿司匹林300mgst□拜阿司匹林300mgst□泰嘉300mgst□泰嘉600mgst□波立维300mgst□波立维600mgst□生理盐水20ml+吗啡3mgiv（酌情）□生理盐水250ml+硝酸甘油10mgivggt（酌情）□生理盐水50ml+硝酸甘油10mg静脉泵入□其他：□术后医嘱长期医嘱：□冠脉介入治疗术后护理常规□CCU护理常规□心内科护理常规□特级护理□一级护理□告病危□告病重□卧床□禁食□低脂低盐饮食□低脂低盐糖尿病饮食□低脂饮食□普食□保持大便通畅□重症监护□心电监护□测血压、心率、血样饱和度q1h□测血压、心率、血样饱和度q2h□测血压、心率、血样饱和度q4h□测血压、心率、血样饱和度q6h□吸氧□注意穿刺处渗血□肠溶阿司匹林75mgqd□肠溶阿司匹林100mgqd□拜阿司匹林100mgqd□泰嘉75mgqd□泰嘉150mgqd□波立维75mgqd□波立维150mgqd□低分子肝素钙4000uiHq12h□低分子肝素钠5000uiHq12h□酒石酸美托洛尔12.5mgqd□酒石酸美托洛尔12.5mgbid□酒石酸美托洛尔25mgbid□酒石酸美托洛尔50mgbid□卡维地洛5mgqd□卡维地洛5mgbid□卡维地洛10mgbid□琥珀酸美托洛尔47.5mgqd□开富特1片bid□依那普利2.5mgbid□依那普利5mgbid□依那普利10mgbid□贝那普利5mgqd□贝那普利10mgqd□缬沙坦80mgqd□氯沙坦50mgqd□厄贝沙坦75mgqd□开富特1片bid□依那普利5mgbid□贝那普利5mgbid□缬沙坦80mgqd□氯沙坦50mgqd□厄贝沙坦75mgqd□氟伐他汀40mgqn□氟伐他汀缓释片80mgqn□辛伐他汀20mgqn□单硝酸异山梨脂片20mgbid（酌情）□硝酸异山梨脂片10mgbid（酌情）□术后医嘱临时医嘱:□心电图□测血压Q1h*6次主要护理工作□非ST段抬高心肌梗死护理常规□特级护理□完成护理记录□配合急诊PCI术前准备□配合监护和急救治疗病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-4天主要诊疗工作□监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态□观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）□上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估□确定下一步诊疗方案□完成上级医师查房记录□预防手术并发症□预防感染（必要时）□未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱：□不稳定性心绞痛护理常规□CCU护理常规□心内科护理常规□特级护理□一级护理□告病危□告病重□卧床□禁食□低脂低盐饮食□低脂低盐糖尿病饮食□低脂饮食□普食□保持大便通畅□重症监护□心电监护□测血压、心率、血样饱和度q1h□测血压、心率、血样饱和度q2h□测血压、心率、血样饱和度q4h□测血压、心率、血样饱和度q6h□吸氧□面罩吸氧□肠溶阿司匹林75mgqd□拜阿司匹林100mgqd□泰嘉75mgqd□波立维75mgqd□低分子肝素钙4000uiHq12h□低分子肝素钠5000uiHq12h□酒石酸美托洛尔12.5mgqd□酒石酸美托洛尔12.5mgbid□酒石酸美托洛尔25mgbid□酒石酸美托洛尔50mgbid□卡维地洛5mgqd□卡维地洛5mgbid□卡维地洛10mgbid□琥珀酸美托洛尔47.5mgqd□开富特1片bid□依那普利2.5mgbid□依那普利5mgbid□依那普利10mgbid□贝那普利5mgqd□贝那普利10mgqd□缬沙坦80mgqd□氯沙坦50mgqd□厄贝沙坦75mgqd□氟伐他汀40mgqn□氟伐他汀缓释片80mgqn□辛伐他汀20mgqn□单硝酸异山梨脂片20mgbid（酌情）□硝酸异山梨脂片10mgbid（酌情）临时医嘱:□描记“18导联”心电图□心梗三项□BNP□血脂、血糖、肝肾功能、电解质□凝血功能□肝炎指标（酌情）□HIV抗体□梅毒抗体□血气分析（必要时）□建立静脉通道□冠状造影手术医嘱全套□肠溶阿司匹林300mgst□拜阿司匹林300mgst□泰嘉300mgst□泰嘉600mgst□波立维300mgst□波立维600mgst□生理盐水20ml+吗啡3mgiv（酌情）□生理盐水250ml+硝酸甘油10mgivggt（酌情）□其他：□术后医嘱长期医嘱：□冠脉介入治疗术后护理常规□CCU护理常规□心内科护理常规□特级护理□一级护理□告病危□告病重□卧床□禁食□低脂低盐饮食□低脂低盐糖尿病饮食□低脂饮食□普食□保持大便通畅□重症监护□心电监护□测血压、心率、血样饱和度q1h□测血压、心率、血样饱和度q2h□测血压、心率、血样饱和度q4h□测血压、心率、血样饱和度q6h□吸氧□注意穿刺处渗血□肠溶阿司匹林75mgqd□肠溶阿司匹林100mgqd□拜阿司匹林100mgqd□泰嘉75mgqd□泰嘉150mgqd□波立维75mgqd□波立维150mgqd□低分子肝素钙4000uiHq12h□低分子肝素钠5000uiHq12h□酒石酸美托洛尔12.5mgqd□酒石酸美托洛尔12.5mgbid□酒石酸美托洛尔25mgbid□酒石酸美托洛尔50mgbid□卡维地洛5mgqd□卡维地洛5mgbid□卡维地洛10mgbid□琥珀酸美托洛尔47.5mgqd□开富特1片bid□依那普利2.5mgbid□依那普利5mgbid□依那普利10mgbid□贝那普利5mgqd□贝那普利10mgqd□缬沙坦80mgqd□氯沙坦50mgqd□厄贝沙坦75mgqd□开富特1片bid□依那普利5mgbid□贝那普利5mgbid□缬沙坦80mgqd□氯沙坦50mgqd□厄贝沙坦75mgqd□氟伐他汀40mgqn□氟伐他汀缓释片80mgqn□辛伐他汀20mgqn□单硝酸异山梨脂片20mgbid（酌情）□硝酸异山梨脂片10mgbid（酌情）□术后医嘱临时医嘱:□心电图□测血压Q1h*6次主要护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□生活与心理护理□指导恢复期康复和锻炼□办理转出CCU事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-7天住院第8-10天住院第11-14天主要诊疗工作□上级医师查房：心功能和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□完成转科记录□血运重建术（PCI或CABG）术后治疗□预防手术并发症□继续重症监护□心电监测□继续和调整药物治疗□确定患者是否可以转出CCU□对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症□再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG□完成择期PCI□复查相关检查□心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者□通知出院处□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱:□急性冠脉综合征冠脉介入术后护理常规□一级护理□床旁活动□低盐低脂普食□低盐低脂糖尿病普食□药物治疗同前，根据情况调整长期医嘱:□急性冠脉综合征护理常规□一级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□低盐低脂糖尿病普食□药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱：□心电图□超声心动图□胸片（酌情）□肝肾功能、电解质（酌情）出院医嘱:□改善生活方式□低盐低脂普食□适当运动□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素□出院带药：□肠溶阿司匹林75mgqd□拜阿司匹林100mgqd□泰嘉75mgqd□波立维75mgqd□酒石酸美托洛尔12.5mgbid□卡维地洛5mgbid□琥珀酸美托洛尔47.5mgqd□开富特1片bid□依那普利5mgbid□贝那普利5mgbid□缬沙坦80mgqd□氯沙坦50mgqd□厄贝沙坦75mgqd□氟伐他汀40mgqd□辛伐他汀20mgqd□单硝酸异山梨脂片20mgbid（酌情）□硝酸异山梨脂片10mgbid（酌情）主要护理工作□心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□出院准备指导□帮助病人办理出院手续、交费等事项□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名