冠心病心力衰竭合并COPD病例分析

病例讨论----AECOPD合并慢性心力衰竭Reporter:LiuYingDate:2014-12-25患者基本信息男性82岁因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天”入院住院时间：2014.11.25~2014.12.9（15天）病史介绍主诉：反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天现病史：患者22年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起时发作为主，每次咳嗽数声至十余声，伴咳少量白粘痰，无气促、喘息、胸闷、呼吸困难，多现于每年冬春季节，每次发病持续1至2月，于外院诊断慢性支气管炎，并予抗感染、平喘等治疗后可好转，发病间期患者未行规律诊治。7年前开始出现活动后气促、胸闷、呼吸困难，无胸痛、头晕、心悸，经休息可缓解，夜间睡眠喜侧卧位，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸；同时活动耐量逐渐下降，目前步行数十米即感疲劳、憋喘。5年前开始每年因上述症状再发住院治疗1-2次病史介绍现病史：2012年于我院诊断为1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.急性下呼吸道感染3.间质性肺疾病未排4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症急性痛风性关节炎出院后，噻托溴铵粉吸入剂1吸,qd,+布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入，比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid，埃索美拉唑20mg,qd规律服用，自诉轻度体力活动无气促。2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次病史介绍现病史：9天前患者受凉出现咳嗽、咳痰、气促加重，咳中量白色粘稠痰，轻体力活动如平地慢步走、小便、洗澡即感气促，休息后可稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无心前区疼痛，无咯血，呕吐、腹痛、腹泻，于珠海市人民医院就诊，查WBC13.8×10^9/L，NEU%10.25×10^9/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，予头孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip治疗3d后，复查WBC6.32×10^9/L，NEU%4.03×10^9/L，咳嗽、气促稍好转，现为进一步治疗来我科住院治疗。此次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠一般，2-3日排便1次，为黄色硬便，大小便正常，近期体重减轻5kg。病史介绍既往病史及用药史冠心病、原发性高血压病史，服用比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治疗，血压控制在120-140/80mmHg。前列腺增生症病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索罗辛缓释片0.2mg,qn治疗痛风病史1年，急性发作2次，对症处理后，未服用降尿酸药物。9天前痛风发作，于珠海市珠海市人民医院予塞来昔布200mg,qd,po治疗3d后，症状缓解，未再服药治疗。无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、支气管哮喘、肾脏疾病等慢性病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，病史介绍个人史：原籍出生长大，现居住于珠海，退休职工，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好，否认性病冶游史。婚育史:已婚已育，育有2子，家庭关系和睦。家族史：弟弟患有“支气管哮喘”。否认家族中肿瘤疾病及遗传性疾病史。药物过敏史：对“青霉素”过敏(瘙痒、皮疹、无过敏性休克)，无食物过敏史病史介绍体格检查：T36.9℃，P87次/分，R20次/分，BP145/80mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，胸骨无压痛。双肺触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音弱，双下肺可闻及粗湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齐，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。辅助检查:入院SPO292%,2014.11.18WBC13.8×10^9/L，NEU%10.25×10^9/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，2014.11.22WBC6.32×10^9/L，NEU%4.03×10^9/L入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉高压2.间质性肺疾病可能3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级4.心律失常心房颤动5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症急性痛风性关节炎7.前列腺增生症8.胆囊结石9.胆囊息肉10.脂肪肝11.双肾囊肿。初始药物治疗方案药物用法用量时间比索洛尔2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美罗培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龙+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑钠+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)雾化吸入11.25-12.09沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)雾化吸入11.25-12.09噻托溴铵粉吸入剂1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po11.25-12.09AECOPD日期11.2511.2611.2712.312.412.512.612.812.9症状咳嗽咳白痰、较难咳出气促查体粗湿罗音辅检T(℃)36-36.9SPO295%-99%WBC6.2-8.49NEU%9088.776治疗无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时)+鼻导管吸氧布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)(雾化吸入)沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)(雾化吸入)噻托溴铵粉吸入剂1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po美罗培南0.5g,q8h,ivgtt甲波尼龙40mg,qd+埃索美拉唑钠40mg,qd,ivgtt低分子肝素钠0.4ml,qd,ih布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入心脏彩超：重度肺动脉高压D-dimer0.79↑，肺栓塞风险高11.25血气分析：PCO27.36Kpa,约55mmHg，有创通气指征心血管日期11.2511.2611.2712.412.512.612.712.812.9症状夜间端坐呼吸气促查体双下肢水肿心率75-90次/minBP150-160/81-90mmHg130-110/60-75mmHgNT-proBNP28531049酶学标志物(cTnI(-)；CK、LDH、CK-MB无异常)比索洛尔2.5mg,qd,po卡托普利6.25mg,tid,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po治疗低分子肝素钠0.4ml,qd,ih地高辛0.25mg,qd,po托拉塞米2.5mg,po,qd2.5mg,po2.5mg,po12.2血气提示：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，不排除利尿过强所致11.25地高辛血药浓度：0.75ng/mL其他2014.6.192014.11.26前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po2014.11.25胸片：双侧慢支肺气肿，双下肺间质性纤维化，右上肺少许纤维、增殖结核灶，均对比（2014-06-19）片，与前大致相仿；主动脉硬化。间质性肺疾病可能乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po出院诊断1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.间质性肺疾病可能3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级4.心律失常心房颤动5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症急性痛风性关节炎7.前列腺增生症8.胆囊结石9.胆囊息肉10.脂肪肝11.双肾囊肿。出院带药药物用法用量比索洛尔2.5mg,qd,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po呋塞米20mg,qod,po螺内酯20mg,qod,po地高辛0.25mg,qd,po布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入噻托溴铵粉吸入剂1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po非那雄胺5mg,qd,po坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po住院期间主要治疗药物药物用法用量时间比索洛尔2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美罗培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龙+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑钠+NS100ml40mg,qd,ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)雾化吸入11.25-12.09沙丁胺醇+NS3ml1mg,bid(12am,12pm)雾化吸入11.25-12.09噻托溴铵粉吸入剂1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po11.25-12.09住院期间主要治疗药物药物用法用量时间卡托普利12.5mg,tid,po11.27-11.29低分子肝素钙0.4ml,qd,ih11.27-12.09地高辛0.25mg,qd,po11.27-12.09托拉塞米2.5mg,qod(双日),po12.06、12.08布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入12.05-12.09无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时）鼻导管吸氧日期11.2511.2611.2711.2811.2911.3012.112.212.312.412.512.612.712.812.9SBP158160150168154145138126122120125128116125125DBP908180837075746274607570587065T36.93636.336.336.5363636.2363636.5363636.436.5P848892937281826878828080848095SPO2959699959599999999999996999999尿量1100800(不全)21003000390033002600260021002100自诉尿量颇多（约2500-3000ml）患者住院期间主要实验室指标（一）日期指标参考值11.2511.2612.112.8血常规WBC(×109/L)3.5-9.56.2---8.497.96RBC(×1012/L)4.3-5.84.31---4.444.02HGB（g/L）115-150131---135123PLT(×109/L)125-350238---268197NEU(%)40.0-75.090---87.776肝功能ALT(U/L)9-5037---2626AST(U/L)15-4038---2019TBIL(umol/L)5-2416.8---36.326.5DBIL(umol/L)0-11------2.45.4γ-GT(U/L)10-601019281尿酸UA（umol/L）120-452486肾功能Cr(umol/L)44-13392747974BUN(mmol/L)3.0-7.27.26.76.55.8eGFRmL/(min*1.73m2)46.5357.8454.1854.23患者住院期间主要实验室指标（二）日期指标参考值11.2511