病历模板-骨折类

现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。为求进一步系统诊治，予收住入院。病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。望闻问切神志清楚，精神尚可。痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。查体右侧髋部肿胀，局部压痛（+），右下肢纵向叩击痛（+），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（+），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（+），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（+），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。双上肢（-）。左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。左下肢外观无明显畸形。右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。腰椎压缩性骨折腰椎生理弧度消失，腰3椎体、腰4椎体棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击痛（+),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30°（正常45°），后伸10°（正常20°），左右侧屈分别约20°（正常30°）。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，叩击痛，双下肢及双上肢感觉，活动正常，直腿抬高试验（-），加强实验（-）。腰椎压缩性骨折+腰椎间盘突出症腰椎生理弧度消失，L3-S1棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击痛（+),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30°（正常45°），后伸10°（正常20°），左右侧屈分别约20°（正常30°）。左直腿抬高试验60°（+），右直腿抬高试验60°（+）；加强试验均阳性。双下肢及双上肢感觉，活动正常，膝腱反射（+），跟腱反射（-），“4”字试验（-）。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，叩击痛。双下肢不等长，左小腿外旋畸形，皮肤无破损。左大腿中下段肿胀明显，压痛明显，不能主动活动，左小腿无肿胀，左髋、膝、踝关节及小腿活动正常，无压痛；左足趾伸屈活动正常，感觉正常，足背动脉搏动正常，肤色正常。右下肢感觉、活动正常无压痛；双上肢感觉、活动正常，无压痛。脊柱生理弧度存在，活动正常，无压痛。骨盆分离、挤压试验（—）。左髋关节正侧位片示：左侧股骨粗隆间骨折。（扬州市广陵区中医院，2014--，片号）患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为气滞血瘀之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治疗1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。2.完成各项入院检查。血尿粪常规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B超、全胸片、骨盆平片、胸腰段正侧位片。3.左下肢皮肤牵引，中药外敷qd。4.西药止血消肿止痛对症治疗。5.中药颗粒剂桃红四物汤加减：熟地2袋当归12袋白芍1袋川芎1袋延胡索1袋红花1袋三七粉1袋地鳖虫1袋1剂，餐后半小时冲服，每日一次。6.健康宣教：慎起居，适饮食，畅情志。5.中药颗粒剂壮骨续筋汤加减：白芍1袋当归2袋川芎1袋川断2袋红花1袋熟地2袋牛膝2袋牡丹皮1袋杜仲1袋骨碎补1袋地鳖虫1袋三七粉1袋1剂，餐后半小时冲服，每日一次。1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。2.完成各项入院检查。血尿粪常规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B超、全胸片。3.中医保守治疗：中药外敷，胸部弹力腰围外固定。4.西药活血消肿止痛对症治疗。5.中药颗粒冲饮，治当行气活血，补肝益肾。方选四物汤加减，方药组成：龟甲1袋鳖甲2袋太子参1袋熟地黄1袋赤芍1袋白芍1袋桑寄生1袋独活1袋牛膝1袋当归1袋川芎1袋茯苓1袋麦冬1袋陈皮1袋南沙参1袋佛手1袋1剂，餐后半小时冲服，每日一次。6.健康宣教：卧床休息、加强营养、配合治疗。术前讨论讨论时间：2014年月日08时讨论地点：四病区医生办公室主持人：许志刚参加人员：许志刚科主任、于永才副主任医师、孙立林住院医师、游春燕护士长讨论内容：孙立林住院医师汇报病史：开始至辅助检查。许志刚医师：根据病史、体征、X线片，该病人目前诊断明确，且有错位，X线片示骨折错位明显，有手术治疗指征。于永才副主任医师：同意以上医师意见，手术的目的是解剖复位，加强固定，早期功能锻炼。该病人诊断明确，有手术指征，术中注意达到解剖复位及手法轻柔，避免皮肤坏死，术后早期功能锻炼。许志刚科主任：同意以上意见,定于今日在臂丛麻醉下切开复位内固定术。术中术后可能的情况已向患者及家人交代清楚。结论：定于今日在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。参加人员：唐辉科主任，霍仁斌副主任医师、陈宽业主治医师、秦国昕麻醉师，张萍护士长。术前小结患者因“”入院，体格检查：诊断依据及手术指征：1、临床体征+x线报告。2、家人要求手术拟施行手术：切开复位内固定术手术前病程主治患者今一般情况可，疼痛明显，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。体格检查：血尿粪常规、生化34项及血粘度无明显异常，全胸平片无明显异常，心电图无明显异常。B超示：慢性胆囊炎，轻度脂肪肝。今陈宽业主治医师查房，结合实验室及器械辅助检查结果，认为“”诊断明确，当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今继续予以中药外敷、下肢皮肤牵引等综合治疗。同时予以活血消肿止痛等对症治疗，继续观察病情变化。手术前病程科主任陈宽业主治医师汇报病史：体格检查：目前诊断：“”，当属祖国医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。目前采取的治疗措施：患者今一般情况可，左髋部疼痛明显，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳，今唐辉科主任查房，认为“”诊断明确。当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。患者左髋部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦。证属血瘀气滞证。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当活血化瘀，消肿止痛。选方桃红四物汤颗粒剂：熟地2袋、当归12袋、白芍1袋、川芎1袋、延胡索1袋、红花1袋、三七粉1袋、地鳖虫1袋。1剂，餐后半小时冲服，每日一次。方中以强劲的破血之品红花为主，力主活血化瘀；以地鳖虫破淤血、续筋骨。以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；白芍养血和营，以增补血之力；川芎、延胡索、三七活血行气、调畅气、血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今继续予中药外敷、左下肢皮肤牵引及活血消肿止痛等支持对症处理。择日行手术治疗。继续观察病情变化。选方桃红四物汤。方药组成：熟地15克、当归15克、白芍10克、川芎8克、桃仁9克、红花6克。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。主任查房当属祖国医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当行气活血，祛瘀止痛。未手术保守治疗普通病程患者今痛好转，食纳睡眠一般，大小便正常，生命体征平稳。今继续予中药外敷、左下肢皮肤牵引及活血消肿止痛等支持对症处理。嘱卧床休息，功能锻炼，继续观察病情变化。手术后病程第1天患者，男，79岁，江苏徐州人，因“”入院。入院后给予各项入院检查，基本正常，结合病史及影像学检查，诊断为“”，诊断明确，有明确手术指征。于今日上午10:00在左侧臂丛麻醉下行“”，手术过程顺利，骨折端复位基本满意，出血少量，麻醉效果满意，术毕包扎，安返病房，术后给予抗感染、补液、消肿治疗，嘱注意观察伤口出血情况及末梢血运、活动情况。手术后病程第1天患者术后第一天，患者一般情况可，纳食睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。查体见切口敷料干燥。今陈宽业主治医师查房，认为“”诊断明确。当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。认为目前诊断与症状相符，现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，原方案执行。手术病人，注意观察病情变化。手术后病程第2天陈宽业主治医师汇报病史：术后第一天病程全部复制。患者术后第二天，患者今一般情况可，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。患者诉昨晚伤口疼痛，尚能忍受，现疼痛明显减轻。伤口敷料干燥，末梢血运可。今唐辉科主任查房，根据临床体征及影像学检查结果，对于目前诊断及治疗予以肯定。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。患者部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦。证属气滞血瘀证。治当活血化瘀，消肿止痛。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，方案同前，注意观察。手术后病程普通今日查房，患者诉伤口处疼痛减轻，全身一般情况尚可，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。查体见切口敷料稍有渗出。今日予以换药处理，余继续予以抗感染、活血消肿等综合治疗。手术病人，继续观察病情变化。手术病程出院患者经治疗病情较入院时好转，一般情况可，纳食睡眠可，大小便正常，各项生命体征平稳，查体无特殊。今日患者要求出院，鉴于病情好转，予以办理。出院医嘱:1.注意休息2.定期复查3.门诊随访。患者因“”入院，体格检查：住院经过入院后完善体检，结合病史，诊断为“”，诊断明确。予以常规检查后，行切开复位内固定术，手术过程顺利，术后予以抗感染，支持，促进骨折愈合等综合治疗，病情逐步好转。患者入院后完善各项相关检查，结合病史，诊断为“”，诊断明确。患者予石膏外固定术、活血化瘀止痛、促进骨生长等治疗，患者经住院治疗后病情明显好转。复查X线片示：断端对位对线良好，关节在位。入院完成各项检查，给予骨盆牵引，中药外敷。给于桃红四物汤颗粒剂服用，同时静滴止痛消肿，病人一般情况良好，大小便正常，生命体征平稳，腰部疼痛好转，腰椎活动范围正常。出院情况患者经治疗病情较入院时好转，一般情况可，各项生命体征平稳，切口愈合良好，查体无特殊。复查X线示：断端对位对线良好，关节在位。今日要求出院，鉴于病情好转，予以办理。患者今一般情况可，腰痛不明显，食纳睡