危重症患者血糖管理

石河子大学医学院第一附属医院危重症患者血糖管理主讲人：导师：程青虹主任医师研究方向：内科护理学简介男，护师，硕士研究生在读，毕业于西安医学院，曾在河南省济源市第二人民医院血液净化科工作一年。研究课题：集束化护理预防导管相关性血流感染的研究。导师简介程青虹石河子大学医学院重症医学科主任医师，博士研究生在读，重症医学专业，脓毒症与多脏衰基础研究方向，参与国家自然科学基金项目2项，主持兵团课题2项、大学课题2项、院级课题2项，发表论文30余篇，编写专著1部。Contents应激性高血糖病理与病生1重症患者血糖控制的研究进展2血糖管理3血糖监测4应激性高血糖1877年法国医生ClaudeBemard首次描述了失血性休克患者的高血糖现象。多年来人们一致认为重患者的高血糖是机体为生存而产生的适当的应激反应现象。现今，人们习惯于将既往无糖代谢紊乱基础史，而在创伤、感染、缺氧、休克、术后等应激打击下发生的血糖升高，以及有糖尿病史而在应激状态下急性加重的现象统称为应激性高血糖（stresshyperglycemia,SHG）。应激性高血糖的诊断虽缺少统一的共识和诊断标准，但临床诊断一般参考1999年WHO糖尿病诊断标准，即入院后随机两次血糖测定，空腹血糖≥6.9mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L者，即可诊断为应激性高血糖。应激性高血糖的病理与病生胰岛素抵抗下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质轴兴奋性增加，胰岛素反向调节激素分泌增加如：糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等，促使分解代谢增强、蛋白分解、脂肪动员、糖异生等危重患者的“高血糖”水平现象主要与外周组织对葡萄糖的摄取和利用降低有关。一般认为可能与胰岛素受体前、后信号转导、受体功能异常、葡萄糖转运、细胞内代谢障碍及细胞因子等因素有关。激素调节异常细胞因子作为全身炎症介质通过刺激反向调节激素、抗调节激素、以及细胞因子联级放大的瀑布效应，直接或者间接参与血糖升高的细胞因子有：TNF-a、IL-1、IL-6、等。细胞因子高血糖的细胞毒性高血糖的细胞毒性主要来自于其引发的氧自由基、活性氧族（reactiveoxygenclan,ROC）的产生.高血糖时，ROC的主要来源是线粒体，特别是线粒体电子传输链，即TCA环过程中NADH和FADH2的递H过程。由于细胞的葡萄糖“超负荷”，进入TCA的葡萄糖过多，而出现电子传输链“超负荷”，多余的不能被传递的电子通过借助辅酶Q提供的分子氧进行能量转，形成超氧化物歧化物，最常见的就是ROC.一旦细胞外液中氧自由基过多，超过抗氧化物的拮抗能力，氧自由基的损伤机制就会产生，损伤持续发生，最终导致细胞的凋亡。高血糖的细胞毒性在Sepsis过程中，受损的细胞有：血管内皮细胞（NO产物降低、内皮细胞坏死等导致血小板粘附和微血栓的形成）；血管平滑肌细胞（血管失去张力导致低血压）；肾血管（肾衰竭）；神经与神经鞘细胞损伤（重症病人相关的神经肌肉疾病）。这些高血糖引起的生理生化变化也揭示了为何控制血糖能够总体改善预后的基本理论。Contents应激性高血糖病理与病生1重症患者血糖控制的研究进展2血糖管理3血糖监测4应激性高血糖的研究进展2001年VandenBerghe等在新英格兰医学杂志上发表的题为危重症病人的强化胰岛素治疗的文章。在这项前瞻、随机对照研究中1548外科ICU重症患者被分为强化胰岛素治疗组（血糖≥6.1mmol/L即给予胰岛素治疗，并维持血糖4.4-6.1mmol/L）和常规胰岛素治疗组(血糖≥12mmol/L时给予胰岛素治疗，维持血糖在10-11mmol/L)NEnglJMed,2001,345:1359-67重症患者血糖控制的研究进展NEnglJMed,2001,345:1359-67重症患者血糖控制的研究进展NEnglJMed,2001,345:1359-67重症患者血糖控制的研究进展MayoClinProc.2003;78:1471-1478JThoracCardiovascSurg2003;125:1007-21重症患者血糖控制的研究进展2006年VandenBerghe等人在对1200名内科ICU患者的严格血糖控制研究显示：严格血糖控制组与常规治疗组相比院内死亡率无差异（24.2%vs26.8%,p=0.31）,但在ICU滞留天数和住院天数以及并发肾功能障碍方面，还是具有统计学差异。NEnglJMed2006;354:449-61.重症患者血糖控制的研究进展GandhiGY对纳入的34项合格研究结果进行分析发现，外科外手术期病人的强化胰岛素治疗组与对照组相比发病率、死亡率、低血糖发生率都无统计学差异。AnnInternMed.2007;146:233-243.重症患者血糖控制的研究进展2009年有澳大利亚研究小组主持的国际化的多中心、随机的血糖控制对照研究（NICE-SUGAR）,并使用统一的、广泛适用不同危重症患者群体和不同病种胰岛素控制方案，对重症患者实施强化胰岛素治疗并观察其对预后的影响进行研究。纳入6104例重症患者，分为强化胰岛素治疗组（目标血糖4.5-6.0mmol/L）和常规治疗组（目标血糖8.0-10.0mmol/L）。NEnglJMed2009;360:1283-97.重症患者血糖控制的研究进展NEnglJMed2009;360:1283-97.Contents应激性高血糖病理与病病生1重症患者血糖控制的研究进展2血糖管理3血糖监测4血糖管理许多国家和地区也参照VandenBerghe的研究，将目标血糖设定为4.5-6.0mmol/L。但经历了对强化胰岛素治疗进一步验证研究阶段后，诸多学者对如此危重的患者实施如此严格的血糖控制提出了质疑。最大的争议莫过于高的低血糖发生率（实验组是对照组的5-10倍，许多研究因为其低血糖发生率过高而被迫中止）。IntensiveCareMed(2009)35:1738–1748血糖管理4.4-6.111.17.88.310.07.8-10.0最佳血糖？血糖管理2006年，EgiM等发表第一个评价重症患者血糖变异影响的文章。其通过7049个危重患者的四个中心的对照研究，发现血糖变异SD是血糖控制的一个重要方面。这种变异与ICU和住院死亡率以及ICU停留时间独立相关，更重要的是，血糖变异比平均血糖能更好的预测结果。认为降低血糖变异可能是血糖管理的一个方面。Anesthesiology2006;105:244–52血糖管理BagshawM等对24个ICU的66184个患者进行回顾性分析，记录了患者入ICU最初24小时内的血糖测量值的资料，主要包括住院24小时内的低血糖（该实验中将血糖4.5mmol/L定义为低血糖）和血糖变异，结果显示重症患者早期低血糖和早期血糖变异都比较普遍，且能够独立预测死亡风险增加。CriticalCare2009,13:R91血糖管理血糖控制评估-血糖变异度GluSD血糖标准差GluCV血糖变异系数=血糖标准差×100/平均血糖GLI血糖变异指数GLI=∑[（△GLU）2·hr-1]·wk-1Contents应激性高血糖病理与病生1重症患者血糖控制的研究进展2血糖管理3血糖监测4快速血糖仪与全自动血气分析仪目前广泛使用的自我血糖监测(SMBG)虽能及时\客观地反映糖尿病患者的血糖情况,但由于是“点”的血糖检查,可能会遗漏一些高血糖和低血糖,尤其是夜间和清晨低血糖的情况,更难以准确反映血糖水平的波动趋势和方向以及血糖变异度。动态血糖监测系统（CGMS）动态血糖监测系统（CGMS）记录器每10秒钟通过传感器从探头接受一次电信号,每5分钟将血糖平均值实时显示于监测器屏幕上监测器每日储存288个血糖数值,并可以实时显示前8个小时的血糖历史记录,其可校正的葡萄糖浓度范围是2.2-22.2mmol/L中心静脉微透析系统石河子大学医学院第一附属医院