中医内科学-03-04痴呆

中医内科学第三章脑系病症第一节头痛第二节眩晕第三节中风第四节痴呆第五节癫狂第六节痫病学习目的：了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机，掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。学习要点：外感头痛与内伤头痛的鉴别，头痛的分经用药特点，分证论治；眩晕的概念，无痰不作眩，无虚；不作眩，分证论治；中风的概念，诊断，中经络与中脏腑的鉴别，中经络的分证论治；痴呆的概念，诊断；要点，与郁证的鉴别，分证论治；癫狂概念，分证论治；痫病概念，病机关键，与癫狂、中风、厥证鉴别，分证论治。脑为元神之府、清窍之所。又为髓海，藏而不泻，故称“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉不通等。脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空，神机失用，则未老健忘，甚则痴呆。邪入经络，清窍失灵，则眩晕、脑转、耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰，气血逆乱，直冲犯脑，则为中风。头为诸阳之会，脑脉不通或挛急，则头痛、头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系病证范畴。此外，脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关，故某些神志异常的病证须与心藏神的功能失调相参，如痫病、癫狂等。脑系病证的治疗当分虚实，虚者补之，如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等治法，实者泻之，如息风、化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法，临床上可针对不同病证，辨证施治。第四节痴呆概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述痴呆的概念：痴呆又称“呆病”，是一种以记忆和认知功能进行性损害为特征的疾病。轻者可见近事遗忘，反应迟钝，寡言少语，但日常生活能部分自理；病重者常表现为远事也忘，时空混淆，不识亲友，言语重复或错乱，或终日不语，神情淡漠或烦躁，日常生活完全需他人帮助。随着人口老龄化，痴呆已经成为老年人的常见病和多发病，且致残率甚高。痴呆源流中医古籍有关本病的专论较少，《灵枢·天年》之“言善误”、晋代王叔和《脉经·卷四》、隋代巢元方《诸病源候论·瘿瘤等病诸候·多忘候》、唐代孙思邈《备急千金要方·三十卷》中分别记载的“健忘”、“多忘”、“好忘”等论述与痴呆有一定相关。明代张介宾《景岳全书·杂病谟》首先提出了痴呆的病名、病因病机、临床表现、预后和治法，云：“痴呆证，凡平素无痰而或以郁结，或善愁，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至。”并指出其病机为“逆气在心，或肝胆二经，气有不清而然”，认为“此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而变，非可急也……此当以速扶正气为主，宜七福饮或大补元煎主之。”清代陈士铎《辨证录》有“呆病门”专篇，对其症状描述甚详，认为本病“痰气独盛，呆气最深”，在治疗上提出“治呆无奇法，治痰即治呆也”，采用“开郁逐痰，健胃通气”之大法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。明代李时珍《本草纲目·辛夷》提出：“脑为元神之府。”清代王清任《医林改错·脑髓说》明确指出，“灵机记性，不在心在脑”，“所以小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空”。为后世认识和防治痴呆做出了较大贡献。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》亦有中风后善忘之论。西医学中的阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆等可参考本节进行辨证论治。知识链接阿尔茨海默病的命名阿尔茨海默病是以其发现者德国医生阿诺伊斯·阿尔茨海默医生的名字而命名的疾病。l907年，阿诺伊斯．阿尔茨海默博士在德国西南精神病学会上，报道了世界上第一例阿尔茨海默病。这是一位伴有局灶性体征、幻觉和妄想的进行性痴呆的51岁女性患者，名叫奥古斯丁。该患者去世后，阿尔茨海默医生进行了尸体检查，发现患者大脑内有大量的老年斑(SP)和神经纤维缠结(NTF)。1910年，阿尔茨海默医生的启蒙老师、德国精神病学家埃米尔·克瑞佩林医生在他主编的一本很有影响的《精神病学》教材第8版中，把阿尔茨海默医生报道的这个疾病命名为“阿尔茨海默病”，从此奠定了阿尔茨海默病作为一个疾病单元的临床和病理基础。阿尔茨海默病(AD)占所有原因痴呆的60％N80％，是最常见的痴呆原因。(田金洲，等．阿尔茨海默病的诊断与治疗[H]．北京：人民卫生出版社．2009：6-9．)【病因病机】本病多因先天不足，或年迈体虚，或后天失养，以及六淫、七情、饮食、劳倦、疫毒等，导致髓海不足，神机失用。(一)病因1．年老肾衰《素问·阴阳应象大论》日：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《素问·上古天真论》云：“八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”人至中老年，肾中阴精衰减，开始衰老。肾精不足，可致髓海渐空，元神失养，渐成痴呆；或气化不利，津液失于蒸化而为痰浊，阴血运行不畅而为瘀血。痰瘀互结，上蒙清窍而致痴呆。2．禀赋不足《灵枢·本神》云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”先天禀赋不足或遗传因素在痴呆发病起着重要作用。先天遗传，延至成年，因环境因素影响而早发痴呆；或先天禀赋不足，身体赢弱，脏腑虚弱，气血不足，不能充髓养脑，延至晚年，而渐发痴呆。3．后天失养《灵枢·五癃津液别》所谓“五谷之精液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”。后天失养，或误治、药损，致使脾胃受伤，水谷精微不能化生气血，脑髓不充，元神失养，而成痴呆。4．七情内伤七情所伤，肝气郁结，日久生热化火，心神被扰，则性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常。人至老年，肾水衰少，水不涵木，阴虚而阳亢，或复因烦恼过度，情志相激，肝郁化火上炎；或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。火热过盛，酿生浊毒，败坏形体，损伤脑络，使病情波动而加重。5．久病邪留年老多病之体，脾肾渐损，以致痰浊内生，蒙蔽清窍，神明不清而发痴呆；产伤、外伤、卒中之后瘀血留滞而成痴呆者，乃久病致瘀，人阻脑络，神机散乱所致。也可因外感热毒，内侵入脑，损伤脑络，使脑气不得与脏气相连接，神机失用而发痴呆。(二)病机本病多数起病缓慢，与衰老、先天禀赋不足、后天脾胃失养、情志所伤、浊邪留滞等有关；少数病例突然起病，与中风、外感、创伤等有关。基本病机为髓海渐空，元神失养；或邪扰清窍，神机失用。由阴精、气血亏损，髓海失充，元神失养，或痰、瘀、火、毒内阻，上扰清窍所致。病位在脑，与心肝脾肾功能失调密切相关。其中以肾虚为本，1肾不藏精，髓海渐空，元神失养，并可出现心血亏虚、肝血不足、脾不生血、精髓无源等多种病理变化，终致肾虚髓减，元神失养，灵机失常而发痴呆。与此同时，痰浊、瘀血、火扰、毒损等病邪留滞脑，脑络不通，导致脑气与脏气不相连接，神机失用，痴呆日重。其中包括肝火上扰、痰浊蒙窍、瘀阻脑络；或痰火炽盛、痰瘀互阻、毒损脑络等不同病理。肾虚髓减贯穿于疾病始终，所谓“高年无记性者，脑髓渐空”；而痰浊蒙窍又可加重肾虚髓减、气血不足、瘀阻脑络，所谓“痰气独盛，呆气最深”。病理性质有虚实之分，以虚为本，以实为标，临床上多见虚实夹杂之证。本虚为脾肾亏虚，气血不足，髓海不充，导致神志失养。正虚日久，气血亏乏，脏腑功能失调，气血运行不畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，加重病情，出现虚中夹实证。标实为痰、瘀、火、毒内阻，上扰清窍。痰瘀日久可损及心脾肝肾气血阴精，致脑髓渐空，转化为虚或见虚实夹杂。若痰热瘀积，日久生毒，损伤脑络，可致疴隋恶化而成毒盛正衰之证。本病的临床演变一般分为平台期、波动期和下滑期，且常交替出现。平台期多见虚证，一般病情平稳。波动期常见虚实夹杂，心肝火旺，痰瘀互阻，致使病情时轻时重。下滑期多因外感六淫、情志相激，或再发卒中等因素，而使认知损害加重。此时证候由虚转实，病情由波动而转为恶化。本病的预后依疾病原因和病隋轻重而定。早期瘸隋较轻者，经及时治疗，部分症状尚可有改善。病情较重者，生活部分不能自理，往往继续发展，直至生活能力完全丧失，终日卧病在床，多因继发感染或多脏衰竭而致预后不良。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．记忆障碍，包括短期记忆障碍(如间隔5分钟后不能复述3个词或3件物品名称)和长期记忆障碍(如不能回忆本人的经历或一些常识)。2．认知损害，包括失语(如找词困难和命名困难)、失用(如观念运动性失用及运动性失用)、失认(如视觉和触觉性失认)、执行功能(如抽象思维、推理、判断损害)等一项或一项以上损害。3．上述两类认知功能障碍明显影响了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。4．起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例为突然起病，或波动样、阶梯样进展，常有中风、眩晕、脑外伤等病史。神经心理学检查、日常生活能力量表、MRl或脑脊液检查等有助于痴呆临床诊断。(二)鉴别诊断1．郁证郁证患者也常出现与痴呆相似的症状，但以抑郁症状为主，如心境不佳，表情淡漠、少言寡语、思维迟缓，神经心理学检查提示记忆和认知功能正常，也可随情绪波动而加重，用抗抑郁药物治疗有效。痴呆一般起病缓慢，进行性发展，或突然起病，阶梯样加重，临床表现以记忆和认知功能障碍为主症，抑郁情绪可有可无，神经心理学检查证实记忆和认知功能异常。神经影像学检查可资进一步鉴别。2．健忘健忘是指主诉记忆减退、遇事善忘的一种病证，一般无渐进加重，神经心理学检查提示为增龄性记忆减退或记忆正常，无视空间和人格障碍，自知力和社会活动正常。痴呆为记忆减退呈渐进加重，并经神经心理学检查证实，同时伴认知功能损害，影像学可见器质性脑改变。但健忘可以是痴呆的早期表现。明确鉴别的唯一途径是进行神经心理学和神经影像学检查的追踪随访。3．癫病癫病是以沉闷寡言、情感淡漠、语无伦次，或喃喃自语、静而少动等精神失常为主要表现的一种病证。痴呆则是以记忆减退、时空混淆、计算不能、不能做过去熟悉的工作等智能活动障碍为主要表现。癫病日久也有继发痴呆者，但癫病在前，而痴呆在后。【辨证论治】(一)辨证要点1．分轻重痴呆病情轻者，多处于疾病早期，除记忆损害外，尚见一到二项认知功能损害，但生活能自理，辨证多属于脾肾亏虚、气血不足；痴呆病情重者，已进入疾病中晚期，不仅记忆和认知损害，而且常伴有精神行为症状，生活上部分或全部需要他人照料，辨证多属于虚实并重，痰瘀生毒或火热蕴毒。2．明缓急大多起病缓慢，渐进加重，病程较长，多与年老脾肾亏虚、气血不足、髓海渐空有关；若突然起病，阶梯样加重，病程较短，多与脑卒中、外伤、情志之变，引起风痰相扰、瘀阻脑络有关。新病突发，多数可以逐浙恢复。久病渐显，多属痼疾难治。3．辨虚实虚证以髓海空虚、脾肾两虚、气虚血亏为特征，实证以痰浊、瘀血、火热、毒盛为表象。除记忆、认知、情感等表现外，抓住舌脉和全身表现是辨别虚实的关键。如苔少、脉细无力、腰膝酸软、少气无力、汗出心悸、面色不华等为虚；苔厚、脉弦滑、头晕目眩、心烦易怒、目干口苦、大便秘结等属实。(二)治则治法本病虚证当补肾健脾以养髓，重在培补先天之肾精和后天之脾气，尤以补肾生精为要，即所谓“补肾即补髓”。实证当化痰祛瘀以开窍，重在逐痰化浊，活血化瘀，解毒通络，以开窍醒神，尤以化痰开窍为重，即所谓“治痰即治呆”。(三)分证论治1．平台期(1)髓海不足症状：记忆减退，定向不能，判断力差，或失算，重者失认，失用，懒惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步行艰难。舌瘦色淡，脉沉细。病机析要：肝肾亏虚，脑髓失充，元神失养，故记忆减退、认知损害，而成愚笨呆痴之证。肾虚精少不能壮骨，肝虚血少不能养筋，则骨软质疏，腰酸腿痛，齿枯发焦，步行艰难，行动迟缓，懒惰思卧。舌瘦色淡、脉沉细为阴虚髓减之象。治法：滋补肝肾，生髓养脑。方药：七福饮。常用熟地黄滋阴补肾；当归养血补肝；人参、白术、炙甘草益气健脾；远志、杏仁宣窍化痰；鹿角胶、龟甲胶、阿胶填补脑髓。言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细弦数，肾精不