中医内科学-04-08痢疾

中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第八节痢疾概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述痢疾的概念：痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。本病或具有传染性，多发于夏秋季节。痢疾源流本病《内经》中称为“赤沃”、“肠游”，认为其发病与饮食不节及湿热下注有关。《难经．五十七难》称之为“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。汉代张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，不但制定了治疗热痢的白头翁汤，而且还提出了“下利便脓血者，桃花汤主之”的虚寒久痢主方。《诸病源候论·痢病诸候》将痢疾分为“赤白痢”、“脓血痢”、“冷热痢”、“休息痢”等病候，并在病机方面提出“痢由脾弱肠虚……肠虚不复，故赤白连滞……血痢者，热毒折于血，人大肠故也”，强调了热毒致病。痢疾病名首见于宋代严用和《济生方·痢疾论治》云：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”本病在隋唐以前还有称为“大瘕泄”、“滞下”者。金元时代已认识到本病能互相传染，普遍流行而称“时疫痢”，如朱丹溪日：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似。”金代刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的法则，至今仍属治痢之常法。明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的病因病机和辨证论治。明代张景岳特别强调，治疗痢疾“最当察虚实，辨寒热”。李士材《医宗必读·痢疾》云：“痢之为证，多本脾肾……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。”在治疗上，《医宗必读·痢疾》指出：“至于治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞；因于气者，调之；因于血者，和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。”清代喻昌《医门法律·痢疾门》用“逆流挽舟”之法，“引其邪而出之于外”，以活人败毒散治之。李用粹《证治汇补·痢疾》认为：“无积不成痢”，并详尽提出了辨寒热、辨虚实、辨五色等，书中对休息痢的认识颇为深刻，认为“屡发屡止，经年不愈，名日休息。多因兜涩太早，积热未清所致。亦有调理失宜，亦有过服寒凉，亦有元气下陷，亦有肾虚不固，均能患此”。西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等，可参照本病辨证论治。知识链接刘河间刘河间(约1120_一1200)，即刘完素，金代医学家，字守真，河北河问人，故人称刘河问，自号通玄居(处)士。金元四大家之首，寒凉派的创始人，温病学的奠基人之一。刘完素自幼耽嗜医书，对《素问》爱不释手，造诣颇深。其著述甚丰，《素问玄机原病式》、《黄帝素问宣明论方》(简称《宣明论方》)、《素问病机气宜保命集》均为其代表作，尚有《伤寒直格》、《伤寒标本心法类萃》、《三消论》、《运气要旨论》等多种。刘河间潜心研究《内经》及当时盛行的五运六气学说，并结合临床实际，阐明人体生理、病理及治疗规律。深研病机十九条，发现六气为病中缺少燥淫，因而补充“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，使《内经》六气病机得为全璧。刘河间医学成就巨大，对于痢疾的治疗，在《素问病机气宜保命集》提出“行血则便脓自愈。调气则后重自除”，从治疗角度说明痢疾发病与气血壅滞相关。并创芍药汤下血调气，为治痢之正法。【病因病机】痢疾多由外感湿热、疫毒之气，内伤饮食，损及脾胃与肠而致。由于邪气客于大肠，与气血搏结，肠道脂膜血络受伤，传导失司，而致下痢赤白脓血、腹痛、里急后重之症。(一)病因1．外感时疫邪毒夏秋季节，暑湿秽浊、疫毒易于滋生，人处湿热熏蒸之中，若起居不慎，劳作不休，湿热之邪，侵及肠道，气血与暑湿毒邪搏结于肠之脂膜，化为脓血，而成为湿热痢。2．内伤饮食若平素嗜食肥甘厚味者，酿生湿热，或在夏秋季节内外湿热交蒸，再饮食不洁或暴饮暴食，湿热蕴结肠腑，则成湿热痢或疫毒痢。若其人平素恣食生冷，伤及脾胃，中阳不足，湿从寒化，寒湿内蕴，寒湿壅塞肠中，与气血搏结于肠之脂膜，化为脓血而成寒湿痢。(二)病机本病病位在大肠，与胃、脾、肾关系密切。其病理因素以湿邪为主，古人云：“实则阳明，虚则太阴。”即素体阳盛者，易感受湿热，或感受湿邪后，湿从热化；素体阳虚者，易感受寒湿，或感受湿邪后，湿从寒化。湿热、寒湿、疫毒、食积等邪气内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血瘀滞，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而下痢赤白脓血；气机阻滞，腑气不通故见腹痛、里急后重。病理性质有虚、实、寒、热之不同，且演变多端。暴痢多属实证。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气；或疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道；或湿热、疫毒之气上攻于胃，胃气逆而不降，噤日不纳者皆属于实证、热证；寒湿阴邪所致者为寒证。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，则胃不纳食，而成为噤口痢；如痢疾迁延，邪恋正衰，脾气更虚，或治疗不当，收涩过早，关门留寇，则成久痢，或时愈时发的休息痢；痢久不愈，或反复发作，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致肾气虚惫，关门不固，下痢不止。痢疾的预后与转归，一般来说，能食者轻，不能食者重。下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，虽下痢次数减少，但腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热人营血之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．下痢脓血黏液，腹痛，里急后重，大便次数增多。2．急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。3．常见于夏秋季节，多有饮食不洁史，或具有传染性。大便常规、大便培养、血常规、x线钡剂灌肠造影及结肠镜检查有助于诊断。(二)鉴别诊断泄泻二者均为排便次数增多。泄泻是粪便稀薄，无脓血，腹痛、肠鸣并见，泻后痛减，其病机为脾失健运，湿邪内盛。痢疾则便脓血、腹痛、里急后重并见，便后不减，其病机为邪客大肠，与气血搏结，气血壅滞，腐败化为脓血。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实一般暴痢、年少，形体壮实，腹痛拒按，里急后重便后减轻者多为实；久痢、年长，形体虚弱，腹痛绵绵，痛而喜按，里急后重便后不减或虚坐努责者为虚。2．辨寒热下血色鲜红，或赤多白少，质稠恶臭，肛门灼热，口渴喜冷饮，小便黄或短赤，舌质红，苔黄腻，脉数而有力者，属热；痢下白多赤少或晦黯清稀，频下污衣，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱者，属寒。3．辨气血下痢白多赤少，为湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，为热邪伤及血分。(二)治则治法初痢宜通，久痢宜涩(补)；热痢清之，寒痢温之；寒热错杂者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒；如兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。久痢虚证、寒证，应以补虚温中，调理脾胃，收涩固脱。因痢疾为患，不论虚实，均有肠中积滞，气血失调，故调和气血，消积导滞配合使用。(三)分证论治1．湿热痢症状：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，或口渴欲饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。病机析要：湿热壅滞，气血凝滞，肠络受损，传导失司，故腹痛，里急后重；湿热之毒熏灼，伤及肠道脂膜之气血，腐败化为脓血，则见痢下赤A；湿热下注，则肛门灼热，小便短少。若兼有表证则恶寒发热，头痛身楚。治法：清肠导滞，调气行血。方药：芍药汤。常用芍药、当归、甘草和营行血，缓急止痛；木香、槟榔、大黄行气导滞；黄芩、黄连苦寒清热燥湿解毒；肉桂辛温以通郁结。若属热重下痢，宜用白头翁汤清热解毒；瘀热较重，痢下鲜红，加地榆、桃仁、赤芍、牡丹皮凉血活血，解毒止痢。若痢疾初起，兼有表证者，可用活人败毒散，以解表举陷，即喻嘉言所谓逆流挽舟之法。若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，宜用葛根芩连汤以解表清里。若夹食滞，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻脉滑者，可加用枳实导滞丸，以行气导滞，破积泻热。表证已减，痢犹未止，可加香连丸以调气清热。2．疫毒痢症状：发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语，或痉厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。病机析要：疫毒之邪，壅滞肠中，热迫营血，故发病暴急，下痢鲜紫脓血，壮热Vl渴，腹痛剧烈，里急后重明显，烦躁；热毒内闭，人于营分，则出现神昏谵语；热灼营阴，热极动风，出现痉厥抽搐。方药：白头翁汤。常用白头翁清热解毒，凉血止痢；黄连、黄柏、秦皮清热解毒，燥湿止痢；金银花、生地黄、赤芍、牡丹皮清热凉血解毒。腹痛、里急后重明显者，亦可合芍药汤调和气血；夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞；暑湿困表，加藿香、佩兰、荷叶芳香透达；积滞甚，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，急加大承气汤，通腑泄浊，消积下滞。热入营分，高热神昏谵语，为热毒内闭，宜清热解毒，凉血开窍，可合用犀角地黄汤送服安宫牛黄丸或至宝丹；热极动风，痉厥抽搐，加羚羊角、钩藤、石决明送服紫雪丹，以清热解毒，凉血息风；暴痢致脱，应急服参附汤或独参汤，或参附注射液静脉点滴，以回阳救逆。3．寒湿痢症状：腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。病机析要：寒湿滞留肠道，气机阻滞，传导失司而见腹痛，里急后重，下痢白多赤少，或纯为白冻；寒湿困脾，健运失司，故脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味。治法：温化寒湿，调气和血。方药：胃苓汤。常用苍术、白术、厚朴健脾燥湿；桂枝、茯苓温化寒湿；陈皮理气散满；泽泻、猪苓利湿；芍药、当归活血和营；槟榔、木香、炮姜散寒调气。兼表证者可合荆防败毒散逆流挽舟，驱邪外出。4．阴虚痢症状：下痢赤白黏冻，或下鲜血黏稠，脐腹灼痛，虚坐努责，心烦，口干口渴。舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。病机析要：久痢伤阴，湿热未尽，熏蒸于肠，故痢下赤白或鲜血黏稠；阴亏热灼，湿热交阻，故脐腹灼痛；营阴亏损，则虚坐努责；胃阴不足，津液不能上承，则口干口渴；阴虚火旺，上