中医内科学-08-04颤证

中医内科学第八章肢体经络病证第一节痹证第二节痉证第三节痿证第四节颤证第五节腰痛学习目的掌握肢体经络病证的发病特点，以及痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛等病的概念、病因病机、诊断；及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点痹证的概念，基本病机，痹证与痿证鉴别，分证论治；痉证的概念，分证论治；痿证的概念，基本病机，分证论治；颤证的概念，分证论治；腰痛的基本病机，分证论治。肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致机体失养或气血瘀滞等病变，出现肢体经络相关症状，甚或肢体功能障碍、结构失常的一类疾病，其临床特征多为肢体疼痛、麻木、震颤、肢体不用或屈伸不利。肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢·海论》篇云：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢·本脏》篇云：“经络者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、肢体有着独特的对应关系。若肢体受邪，邪气可以通过经络内传脏腑，脏腑病变也可以经络为通道外达肢体。因此，经络肢体的功能状态实质上取决于脏腑气血的盛衰。如风寒湿热等邪气痹阻经络，影响气血运行，可致痹证；邪壅经络，或阴虚血少，筋脉失养，形成痉证；精血受损，肌肉筋脉失养，肢体软弱不用，可致痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，出现颤证；筋脉痹阻，腰府失养，则为腰痛。因此，临床将痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛归属于肢体经络病证。肢体经络病证以通经活络、缓急补虚为大法。邪壅者，宜祛邪为主，有疏风、散寒、除湿、清热之法；经脉失养而挛急、疼痛、抽搐、痿者，宜调养脉络为主，也可遵循“独取阳明”之原则，给予补肾、健脾、养肝等；腰痛感邪者，宜祛邪活络。另外，慎起居，适寒温，根据病情需要，适当运动和采用外治法、理疗法，亦是本类病证的常用辅助疗法。第四节颤证概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：颤证亦称颤振、振掉、震颤，是以头部或肢体摇动、颤抖为主要表现的一种病证。轻者仅有头摇，或限于手足、肢体的微颤；重者头部振摇，甚则肢体颤动不止，四肢拘急，生活不能自理。源流《内经》无颤证之名，《素问·至真要大论》日：“诸风掉眩，皆属于肝”，提出振掉、眩晕与肝风有关。《素问‘脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，阐述了肢体摇动与。肾有关，为后世对颤证的深入认识奠定了基础。明代楼英《医学纲目‘颤振》云：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疚，其势为缓。，，还指出：“风颤者，以风人于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也”，肯定了《内经》肝风内动的观点，扩充了病因病机内容。王肯堂《证治准绳·杂病》亦云：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。……皆木气太过而兼火之化也。，’孙一奎《赤水玄珠．颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。清代张璐《张氏医通·诸风门》有“颤振”之名，认为本病主要是风、火、痰为患，并按脾胃虚弱、心气虚热、心虚夹痰、肾虚、实热积滞等证候分别立方。高鼓峰《医宗己任编．西塘感症》提出“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤；若身摇不得眠者，十味温胆汤倍加人参，或加味温胆汤”。西医学中的震颤麻痹、肝豆状核变性、帕金森病、甲状腺功能亢进等，凡具有颤证临床特征者，均可参照本节辨证论治。【病因病机】颤证多因年老体衰、情志不遂、劳欲过度、饮食不节，致气血阴精亏虚，风火痰瘀互结，肝风内动，筋脉失养。(一)病因1．年老体衰中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚；或久病体弱，脏腑功能减退，气血阴阳不足，筋脉失养，虚风内动。2．情志失调郁怒太过，肝失疏泄，气滞而筋脉失养；或思虑过度，劳伤心脾，气血暗耗，筋脉失养；或五志过极，化火伤阴，阴亏阳亢化风，皆可致颤证。3．饮食不节饥饱无度，损伤脾胃，气血生化乏源，筋脉失养；恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，脾失健运，聚湿生痰，痰浊痰热壅阻经脉而动风，发为颤证。4．劳逸过度行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜疲极损伤，虚风内动；或房劳过度，肝肾亏虚，精血暗耗；或贪逸少动，脾滞气缓，气血生化乏源，筋脉失于濡养而不得任持自主，发为颤证。(二)病机颤证病位在筋脉，与肝、脾、肾关系密切。基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾交亏，肾虚髓减，脑髓不充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不栽木，亦可致风木内动。本病病理性质总属本虚标实。本虚为气血阴精亏虚，标实为风、火、痰、瘀留滞。标本密切关联，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又可耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀相互联系，并可兼夹及转化。风以阴虚动风为主，也有阳亢风动或痰热化风者；火有实火、虚火之分，实火为五志过极化火，虚火为阴虚生热化火；痰或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致，痰邪多与肝风或热邪兼夹为患；久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，致筋脉肌肉失养而震颤。本病早期，尚无正气大亏的表现，积极治疗后，震颤尚可减轻。反之，病情迁延，渐进加重，出现阴阳气血衰败，肝、脾、肾等多脏功能受损，以致不治。部分病人病初即可见真阴亏耗、肝脾肾受损的表现，多难根治，预后较差。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。2．常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，神识呆滞等症状。3．多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。肝功能、眼底检查，血、尿铜的测定，甲状腺功能检查，颅脑CT、MRI等检查有助于本病诊断。(二)鉴别诊断瘛疯即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状。【辨证论治】(一)辨证要点颤证辨证重在辨标本虚实，肝肾阴虚、气血不足属虚；风、火、痰、瘀为患属实。一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需细辨其主次偏重。(二)治则治法初期以标实为主，治当清热、化痰、息风；病程迁延，本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳，兼以息风通络。本病常因本虚导致标实，治疗尤应重视补益肝肾。(三)分证论治1．风阳内动症状：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，大便干。舌质红，苔薄黄，脉弦紧。病机析要：肝郁化火，肝阳上亢，风阳内动，故见眩晕，头胀，面红，渐见头摇肢颤，不能自主；阳亢火旺则易怒，口干舌燥。治法：镇肝息风，舒筋止颤。方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤。常用天麻、钩藤、石决明、赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝息风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟甲、天冬育阴清热，潜阳息风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；黄芩、栀子清热泻火。肝火偏盛，头痛面赤，用龙胆泻肝汤；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣，用知柏地黄丸；心烦失眠，用酸枣仁汤。2．痰热风动症状：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。病机析要：脾运失职，聚湿生痰，痰热内蕴，阳盛风动，筋脉失于约束，以致颤振；胸脘痞闷，口苦口黏皆由痰热而生。治法：清热化痰，息风活络。方药：导痰汤合羚角钩藤汤。常用半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝息风止颤；生地黄、白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。痰湿内聚加白芥子；心烦易怒，加用丹栀逍遥散；胸闷脘痞，加用平胃散；肌肤麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥。3．气血亏虚症状：头摇肢颤日久，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。病机析要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动，故颤振症状较重；面色胱白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕皆是气血两虚之象。治法：益气养血，濡养筋脉。方药：人参养营汤。常用熟地黄、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；天麻、钩藤、珍珠母平肝息风止颤；五味子、远志养心安神。气虚运化无力，湿聚成痰，加用导痰汤；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加用酸枣仁汤；气血瘀滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加用桃红四物汤。4．髓海不足症状：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，常兼有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。病机析要：肾虚髓海不足，筋脉失养，则头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软；肝肾亏虚，不能上荣头目，故头晕痴傻，耳鸣，善忘。治法：填精补髓，育阴息风。方药：龟鹿二仙膏合大定风珠。常用龟甲、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝息风；枸杞子、熟地黄、生地黄、白芍、麦冬补益肝肾，滋阴养血润燥；人参、山药、茯苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴以安神。肝风甚，加天麻、全蝎、石决明；阴虚火旺，加用知柏地黄丸；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。5．阳气虚衰症状：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。病机析要：久病阴虚及阳，阳气虚衰，筋脉失于温煦，虚风内动，则头摇肢颤，表情呆滞，反应迟缓，头晕耳鸣；肾虚不能作强，而见腰脊酸软，步态拖沓，行走不稳；阳气虚衰，则畏寒肢冷，小便清长或自遗，便溏。治法：补肾助阳，温煦筋脉。方药：地黄饮子。常用附子、肉桂、巴戟天补肾助阳；山茱萸、熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。大便稀溏，加用四神丸；肾阳衰微，筋脉拘急，可用真武汤；心悸较著，加天王补心丹。【预防调护】预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激，饮食宜清淡、富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。颤证患者应注意保持情绪稳定，心情舒畅，饮食宜清淡而富有营养。生活要有规律，注意加强肢体功能锻炼，适当参加体育活动。晚期卧床者要预防褥疮的发生。【结语】颤证以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现。多因年老体虚、情志过极、房事不节、饮食失宜、劳逸失当或其他慢性疾病，致使肝脾肾损伤。治当益气养血、温阳育阴、填精补髓以治本；息风、祛痰、化瘀以治标。临证适当配伍息风止颤之品，对本虚标实、虚实夹杂者，又当根据具体情况，或治其标，或治其本，或标本兼治。本病为难治病证，部分患者呈逐年加重倾向，因此，除药物治疗外，还应重视调摄。