食管癌靶区勾画

LOGO四川省肿瘤医院食管腹部放疗病区吕家华李涛2015.03.26食管癌靶区勾画的原则、标准和实践原则、标准、实践个体化的进行靶区勾画标准实践原则国际：RTOG国内：南方、北方不同的医院ICRU报告靶区勾画原则：ICRU报告GTV的定义（ICRU62）可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。GTV如何确定？（ICRU62）GTV的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）临床检查GTV如何确定？（食管癌）体格检查上消化道内镜影像学手段GTV如何确定？（食管癌）上消化道造影胸部增强CTPET-CT超声内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐GTV-T的勾画：以谁为标准？胸部增强CTGTV-T的勾画：以谁为标准？上消化道内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？超声内镜GTV-T的勾画：以谁为标准？PET-CTGTV-T的勾画：综合考虑长度内镜钡餐PET-CT宽度CTMRI超声内镜PET-CTGTV-T的勾画：ICRU83报告GTV-N：判断标准大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN若长径≥0.5cm,--其他区域LN长径≥lcm；数目：多个（≥5个）小LN成团或成簇；PET-CT：--高代谢，SUV≥2.5，认为LN（+）。CTV的定义：ICRU62报告CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。CTV的特点如果不放疗，复发的风险很高放疗后，复发风险会明显降低放疗的毒副反应可耐受CTV勾画的原则：ICRU83报告CTV的勾画标准亚临床病灶CTVCTV-TCTV-N淋巴结转移规律方法食管癌亚临床病灶：头脚方向龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：--近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm--实际上癌浸润长度为（0.79±1.32）cm--癌浸润长度＜1.0cm占70%＜1.5cm占95%＜3.0cm占97.9%仅有2例浸润长度分别为3.5cm及3.7cm。而此2例均发生切缘残留癌。食管癌CTV-T勾画：头脚方向CTV上下高献书上3，下3肖泽芬上下3王军上2，3.5傅小龙上3，下3赵快乐上3，下3于金明上下4-4.5李涛上3下3CTV-T的勾画：横断面期软怕硬的原则横断面上的食管癌CTV：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。CTV-N的勾画纵隔淋巴结分区下颈锁骨上LN（1区）上界：环状软骨下缘下界：锁骨与胸骨柄上缘气管中线分为1R和1LCTV-N-2区2L淋巴结（upperparatracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处。CTV-N-2R/L区CTV-N-3区第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3ppretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。CTV-N-4R区第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。下界：奇静脉气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线CTV-N-4L区第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线CTV-N-5/6区5区：主动脉下淋巴结6区：主动脉旁淋巴结CTV-N-5区CTV-N-6区CTV-N-7区CTV-N-7区CTV-N-8，9区8区：食道旁淋巴结9区：肺韧带淋巴结CTV-N-10-14区CTV-N-胃左/腹腔干食管癌淋巴结引流特点双向引流跳跃转移纵膈各区域淋巴结阳性率淋巴结引流区肿瘤位置,%上段N=279中段N=1051下段N=461颈部42.327.518.2右侧喉返神经旁淋巴结28.016.58.9右侧气管旁淋巴结16.19.37.8左侧喉返神经旁淋巴结21.912.56.1右肺门淋巴结7.93.75左肺门淋巴结5.44.96.1隆突淋巴结8.616.711.5心脏右缘淋巴结1022.240.6心脏左缘淋巴结3.913.929.3胃小弯淋巴结7.213.925.8胃左动脉旁淋巴结6.113.226腹腔干动脉旁淋巴结0.43.46.3目前勾画CTV-N原则1、2、4、5、7组及阳性淋巴结所属区域。2、4、5、7组，及阳性淋巴结所属区域。4、5、7组、贲门、胃左动脉旁淋巴引流区，及阳性淋巴结所属区域。ENIorIFI为提高肿瘤局部控制和患者远期生存国内外很多单位选择了区域淋巴结选择性照射（ＥＮＩ）然而ＥＮＩ增加了照射体积食管癌同期放化疗毒副作用有增加趋势使得ＥＮＩ在临床中的应用仍存在争议。累及野照射（ＩＦＩ）能否替代ＥＮＩ成为食管癌放射治疗争论的焦点。胸段食管癌选择性及累及野照射多中心、III期临床研究研究方法前瞻性随机III期临床研究入组条件•病理确诊胸段食管鳞癌•年龄18-80岁•KPS≥80分•分期T2-4N0-1M0•生存预期≥3个月•肝肾功能、心功能均在正常范围内•拒绝手术或不可手术者•入组约320例预防性淋巴结区域照射选择性淋巴结区域照射1:1下颈部/1/2/4/5/7区LN，及LN+所属区域2/4/5/7区LN及LN+所属区域4/5/7组/贲门/胃左动脉旁/腹腔干LN引流区，及LN+所属区域上段中段下段仅对LN+所在区域进行照射入组情况研究中心入组例数四川省肿瘤医院40贵州省肿瘤医院4成都军区昆明总医院3甘肃省肿瘤医院9广西医科大学肿瘤医院6新疆自治区人民医院2西安交通大学第一附属医院9新疆医科大学肿瘤医院36甘肃武威肿瘤医院10总数119出组13正在治疗及未到评价时间14可分析病例92失败情况失败情况选择组56累及野组54P值局部/区域失败10（17.9%）9（16.7%）0.889野内失败7（14.6%）7（15.2%）0.952野内原发灶失败5（10.4%）4（8.7%）0.727野内淋巴结失败2（4.7%）3（6.5%）0.653野外失败3（4.2%）2（4.3%）0.622野外原发灶失败2（4.2%）1（2.2%）0.231野外淋巴结失败1（2.1%）1（2.2%）0.828远处转移4（8.3%）5（10.7%）0.265生存情况1年OS，选择野VS累及野，89.2%VS88.3%（p＞0.05）中位随访时间：14月局部控制率1年局控率，选择野VS累及野，79.2%VS77.6%（p＞0.05）不良反应选择性照射组(N=48)n(%)累及照射组(N=46)n(%)P值放射性肺炎（≥2级）13(27.1%)6(13.0%)0.013放射性食管炎（≥2级）21(43.8%)11(23.9%)0.001骨髓抑制（≥3级）18(37.5%)16(34.8%)0.811不良反应IFI组右肺剂量学指标优于ENI组N分期评估指标IFIENIt值P值N1V537.37±12.2144.75±10.51-9.4700.000V2014.91±5.2519.06±3.45-5.1990.000V308.72±2.8611.50±2.55-6.2660.000Dmean867.42±250.801072.67±197.20-9.0540.000N2V546.14±9.4950.03±10.43-5.9610.000V2018.68±3.3421.20±3.16-7.3620.000V3011.20±2.5113.11±2.43-7.0670.000Dmean1086.25±179.141200.25±195.60-8.0020.000N3V552.68±11.0554.45±10.69-4.4050.001V2021.40±3.2222.72±3.25-2.3760.039V3013.29±3.0514.36±2.57-3.1090.011Dmean1243.73±210.171289.73±204.23-3.1420.010胸段食管鳞癌术后放疗适应症及靶区范围探讨术后化疗可以抑制或消灭术中可能脱落和播散的残存癌或（和）潜在的微小转移癌灶。术后放疗可杀死手术切除后残留于纵隔中的微小病灶以及淋巴引流区内无法观察到的亚临床病灶。术后放疗/放化疗（理论基础）降低局部复发和远处转移提高患者生存术后放疗（临床实践）曹峰，王军，王祎-《中华放射肿瘤学杂志》-2012年5期未经选择人群，术后放疗的价值存在争议！！05年以前8项研究化疗方案为DDP/5FU3年生存率除一项研究外均未有显著性差异术后同步放化疗：05年以前，大多数为阴性结果研究者发表时间（年）病例数分期放疗方案化疗方案3年生存率Liu200560T3-4N0-155-60Gy顺铂每周方案70单纯手术37.7Saglam2007171II(23%)III(77%).12.5单纯手术S.Wu200952II-III期50Gy/紫杉醇/DDP47.3CaoXF2010151II-III期鳞癌41.4Gy/3D-CRT紫杉醇+卡铂62.851.3Hui-LingYeh201241IIIA-C,73.2%45-50.4GyIMRT5-FU/DDP21.4BrianPYaremko201318T3N148.76Gy//28fIMRTandSIB表阿霉素/DDP/5-fuDDP/5-fu5805年放疗技术和化疗药物均有进步。但术后放化疗在改善患者总生存的优势上仍存在着较大的争议。05年以后，术后同步放化疗的价值提高，但仍有争议哪些患者需要行术后放疗/术后放化疗？食管鳞癌术后辅助治疗：仅推荐用于R1/R2切除患者腺癌术后辅助治疗：适用范围更宽相对于食管鳞癌，食管腺癌术后放化疗适应症更宽，推荐T2-4N+患者均应行术后放化疗（氟尿嘧啶为主化疗方案）T2N0食管癌；不推荐术后放疗490T2N0patients267(54%)单纯手术，223(46%)手术联合放疗5-yOS单纯手术vs手术+放疗38.6%vs42.3%AnnThoracSurg.Feb2013;95(2):453–458.III期或N+的食管癌：术后放疗/放化疗可获益曹峰，王军，王祎-《中华放射肿瘤学杂志》-2012年5期CTV的勾画：食管癌根治性术后收集我院2007-2011年食管癌根治术后复发的患者130例。14.6%/19例17.7%/23例81.3%/109例淋巴结复发瘤床区复发吻合口复发女:13例60%男:117例食管癌根治术后复发模式淋巴结引流区瘤床区吻合口食管癌根治术后放疗的重点区域CTV-NCTV-T45.717.510.311.671.578.775.685.811.85.015.26.70.020.040.060.080.0100.0120.0140.0胸上段17例胸中段80例胸下段33例胸段共130例我院130例胸段食管癌术后各区域淋巴结复发率统计颈部纵隔腹部CTV-N：食管癌根治术后淋巴结复发区域1、2、4、5、7区CTV-N胸上段胸中段胸下段1？、2、4、5、7区2、4、5、7区淋巴结引流区瘤床区吻合口食管癌根治术后放疗的重点区域CTV-NCTV-TCTV-T1（瘤床区）CTV-TCTV-T2（吻合口）T1/T2不需照射T3/T4需照射谢谢您的关注！吕家华：手机号码[phone]邮箱[e-mail]欢