【C-DRG】支撑医疗机构精细化管理的病案信息数据及DRGs

支持医疗机构精细化管理的病案信息数据及DRGs胡燕生2017.03质控办首都医科大学附属北京朝阳医院北京市卫生计生委病案质控中心胡燕生2017.03质控办前言医疗机构中准确、完整的病案信息数据是医院精细化管理实施及实现的最重要的支撑系统之一，与医院内其他系统产生的信息数据共同服务于医疗机构的精细化管理，引入DRGs的概念，在医疗机构精细化管理中将会产生作用，将会使得我国的医院整体上在提供医疗服务时有满意度的提升。流行词组1.精细化管理/精益化管理2.医疗大数据/云数据库3.精准医疗/转化医学4.互联网+医疗服务5.病案（历）信息与数据6.实时上报病案首页数据质量7.国家卫计委对医院的质控与病案首页质量8.疾病、手术、操作分类编码数据库标准9.DRGs-PPS、临床路径10.医学统计、医疗工作统计及分析11.医院领导层与信息数据12.医院职能部门与数据的敏感性13.精益求精工匠精神14.2025中国制造15.信息公开，流程简化，数据共享16.医院深层数据挖掘目录1.DRGs知识简介2.中国医疗机构为什么要实施和落实精益化管理3.中国医疗机构精细化管理需提供的数据4.为中国医疗机构精益化管理提供数据的来源及方法5.我国医疗机构病案信息中产生数据伴随的质量缺陷及原因6.医疗机构精细化管理中每个人的角色7.点评8.精益化管理的其他事项9.医院精细化管理的目标DRGS简介1.1诊断相关分类背景资料（国内）因我国长期以来在医疗费用的管理中主要采取的是“项目付费”方式，且在此基础上又演变出了多种医疗保险制仍然沿用至今。但对其中产生的一些缺陷应采用什么更为适宜的方式做了大量的探索。其中提出的“按病种付费”受到了政府部门医疗机构的关注，许多学者都在做着研究。1.1诊断相关分类背景资料（国内）•1989年北京市医院管理研究所王凯戒研究员提出了“以病例为单元”的概念，做了大量的研究。并以多篇论文的形式发表，让同行共享。1989年-1990年北京医院管理研究所黄慧英教授、张修梅教授系统的介绍了美国的DRGs-PPS制的情况，并对北京地区10家医院10万份出院病案做了DRGs可行性研究，获卫生部科技进步三等奖。1.1诊断相关分类背景资料（国内）1989年北京协和医院计算机中心李包罗教授率队以美国HCFA-DRGs第三版对协和医院近万份出院病案做了DRGs分组研究。1988年北京市卫生局制定了“病种质量管理标准”，建立了66个病种疗效及费用数据库。天津市卫生局，上海市卫生局，上海医科大学，军队医院，院校都有学者在1988年-2000年间对DRGs-PPS做了大量研究，提出了多种不同的方案。在中华医院管理杂志多期多篇文章发表。1.1诊断相关分类背景资料（国内）2003年5月，解放军总医院朱世俊教授在主编的医院管理学质量管理分册中介绍了临床路径的概念及研究。2007年8月北京医院协会周保利教授、英立平教授在主编的临床路径应用指南中对临床路径做了概述，并提出了我国临床路径的制定和实施，列表说明了临床路径的主要内容。2009年12月原卫生部印发“临床路径管理试点工作方案”（22个专业，112个病种）。1.1诊断相关分类背景资料（国内）2010年至今，北京医科大学第三医院医保办主任胡牧教授联合北京的10余家医院，以课题方式，大面积的开展了DRGs的实践性研究，在ICD数据库试用了其他版。北京市卫生局给予全力支持。包括疾病名称、手术、操作名称标准数据库的持续维护。2012年北京市卫生局要求所属医院上报临床路径病例数据，DRGs入组率，病种、并出具数据分析报告。1.1诊断相关分类背景资料（国内）2013年北京市医院管理研究所邓小虹教授领衔研究，组建完成了DRGs推行中的ICD数据库的设定标准及维护。1.1诊断相关分类背景资料（国内）2014年北京市卫生计生委试行住院病案首页上报，DRGs后台分组器技术并组织病案、统计、计算机、医政管理、临床人员持续的改进和修正技术。ICD数据库有“北京临床版”之称。1.1诊断相关分类背景资料（国内）2014年国家卫计委推广试行北京DRGs研究成果，在全国12个省市先行试点，上海、广东也都做了DRGs的研究，并以数据库的形式做了研究成果的介绍。国家卫生计生委、北京市卫生计生委提出了DRGs可做医院质量管理水平、临床诊疗技术水平的评价，并将应用在对医疗机构的整体评估中。2015年国家医保部门、北京市医保部门组织专家研究DRGs。1.2诊断相关分组背景资料及几点说明（国外）20世纪60年代末到70年代中期，国际上开展了对医院“医院质量、资源使用”的研究，针对医疗质量评价，但对“病例组合构成”没有形成确切定义。1970年末至1980年初，美国耶鲁大学率先建立了“诊断相关分组（DRGs）”定性和定量法，从五个方面在理论上做了阐述：①病情严重度；②疾病愈后；③治疗难度；④治疗的必要性；⑤医疗资源消耗强度。1.2诊断相关分组背景资料及几点说明（国外）80年代后，随着计算机技术的快速发展及在医学、统计学中的应用，使得与此有关的大量数据得以更加精细和便于采集，评价结果更加合理，趋于同质性和统计学的一致性。1982年美国医保局(HCFA)委托耶鲁大学完成ICD-9-CM3编码的DRGs修订版。1.2诊断相关分组背景资料及几点说明（国外）1983年美国国会通过立法，对老年医疗保险（Medicare）及贫困医疗补助（Medicaid）实行DRGs-PPS支付。多国参照DRGs模式建立本国的病例组合系统，如加拿大CMGS(CaseMixGroups);英国HRGS(HealthResourceGroups);澳大利亚AN-DRGs(AustraliaNationalDRGs)……中国比美国等国家对DRGs的研究晚了30余年。美国则从研究到实施立法用了不到15年。中国从研究到现在试用已用了20余年，到真正立法DRGs应用尚无时间表。1.2诊断相关分组背景资料及几点说明（国外）•1.2.1临床路径的定义•临床路径（Clinicalpathway）：针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。包括：针对一组DRGs，是某个ICD码对应的病种、手术、操作；多学科合作的过程；对所要进行的医疗行为时限顺序做出规定；规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量。1.2诊断相关分组背景资料及几点说明（国外）•1.2.2美国的DRGs-PPS介绍•美国的DRGs-PPS与医院实际服务成本无关，服务成本低于DRGs-PPS标准时医院盈利，为此临床路径的管理方式被研究和应用。临床路径逐渐成为既往贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式被美国医院普遍使用。在美国医院通常以某个DRGs分组为对象制定临床路径，我国DRGs体系处在不健全的阶段，正在试行中（1-2年），在目前的中国医疗付费方式下进行，效果是否明显，仍在观察中。1.2诊断相关分组背景资料及几点说明（国外）•1.2.3诊断相关分组•诊断相关分组包括的三部分内容：是一种病人分类方案；基于诊断对病人进行分类；病人的治疗和发生的费用联系起来。临床路径与诊断相关分组不能割裂开来，同时与ICD技术紧密相关。三种技术之和是完成这项工作的基础，目前有对此认知不清的现象。1.3对在我国试行的DRGs点评借鉴国外DRGs方法可以探索解决我国不合理医疗费用快速上升的现实。是否建立中国的DRGs体系，并以法律形式固定下来，例如美国执行DRGs有总统令。DRGs试行中的ICD标准数据库的应用一定是“国家版”，不是某个省、市版。解除目前只有医疗行政部门、医疗机构研究DRGs的局限，中国的医保部门即目前的第三方付费者必须参与到DRGs的研究中，对于尽快实施有推动作用。1.3对在我国试行的DRGs点评各级、各类专业人员在做DRGs研究中，必须先搞懂ICD的基本理论、基本原则、ICD与临床路径及DRGs的相互关系。讲有关DRGs课的老师、专家应首先概念清晰、准确、减少误导。充分、尽快提高医疗机构的网络化信息化程度，在硬件、软件上采用最适宜的技术来实现DRGs技术层面，操作层面中存在的问题。1.3对在我国试行的DRGs点评相关各词、词组：①病例组合构成：CaseMixComplex②病例组合：CaseMix③病种：DiseaseBased④预付制：ProspectivePaymentSystem（PPS）⑤主要诊断：PrincipalDiagnosis（DX）⑥其他诊断（伴随/合并症）：Comorbidity/complication（C.C）⑦医院管理分组：HealthSystemManagementGroups⑧老年医疗保险:Medicare⑨全国医疗补助:Medicaid中国的医疗机构为什么要实施和落实精细化管理2.1我国医疗体制改革的需要医疗体制改革是全世界性的课题，又是一个难题，许多人都在讲近些年的医疗体制改革的不成功，涉及的领域十分广泛，深入的医改难度很大。但肯定要改，否则没有出路，这就需要有精细化的管理产生精细化数据，供给侧的改革需要数据。医疗机构的大量数据对卫计委以外的政府部门作出改革的顶层设计会有巨大帮助和影响力，让众多的政府部门和领导层加大对医改中医院的认知度，才能有效果。2.1我国医疗体制改革的需要举例：由北京市卫生局、北京医院管理研究所联合北京朝阳医院等10家医院通过10万份住院病案、10多种疾病，于1994年12月完成了“诊断相关分类法（DRGs）在北京地区医院管理的可行性研究”的课题。产生的成果是可以令政府参考，但实际上不是，只获得了卫生部科技进步三等奖，后一直闲置。最近两年才被重视，作为医改项目之一在试行。20多年前的成果，精细化的大量数据现在可以助我国医改一臂之力。2.2医疗机构自身发展的需要不论是公立医院还是民营医院在自身发展的不同历史时期都需要精细化数据的支持。医疗机构的发展除了客观上受到许多的体制、机制限制，但主观因素存在的缺陷必须由医院自己克服。管理信息，传递的数据，客观的指标，都可以提示医院努力完善的方向。医改虽不是改医院，但医院在整体发展中须主动剔除存在的缺陷和不足，医疗机构应依自身管理的需求去收集、整理、分析大量数据。我院有成功的经验。2.3医患双方的需要医务人员在常年累月的临床实践中积累精准化的医疗。必然需要大量的信息和经过分析后的数据，以提高诊疗精准性，提高患者医疗安全，降低医疗费用，提升满意度。患方在了解诊疗信息及数据后，除了增强信心外还会提高与医务人员在诊疗中的参与度，增加信任感。2.4高层领导、重要政府部门的需要医疗机构，国家省市卫计委均应有责任上报高层领导和重要政府部门准确、精细、真实的数据，高难度的医改成果与信息数据的质量有直接关系，为高层领导的医改顶层设计提供数据是各级政府的责任和义务。从多种会议、媒体报道中可以看出习总书记、李总理对医改的信心，但大量真实数据的支持也很重要。提供大量真实、准确、完整的医院管理数据是各级部门必做的工作。2.5中国医疗领域在世界医学界发展的需要精细化管理产生的精细化数据一定会让医学界的领导、同行十分清楚的知道中国在世界医学领域的位置，增强信心，追求卓越。不只是SCI，更是我们的实力，包括促进大型医疗设备的中国制造的可能性。中国医疗机构精细化管理需提供的数据3.1临床工作量数据①门诊量；②急诊量；③急诊留观量；④门诊输液量；⑤住院人数；⑥出院人数（次）；⑦手术室手术量；⑧门诊手术室手术量；⑨介入治疗量（心血管、脑血管、全身、周边）；⑩会诊量；⑪开放床位数；⑫健康查体人数；⑬门诊各科治疗量（外、妇、眼、皮、泌尿等）；⑭辅助科室检查量（检验、放射、物诊、病理等）大型设备、仪器工作量；⑮各级医师月手术量；⑯麻醉医师麻醉量；⑰优质护理量。3.2临床工作质量数据①疾病诊断符合率（手术前后、病理、临床与放射、B超）；②住院患者死亡率（包括低风险死亡率）；③住院患者手术死亡率（常规、急诊、限期）；④住院危重症抢救例数及成功率；⑤急诊危重症抢救例数、成功率、死亡率；⑥新生儿住院死亡率；⑦检查阳性