血栓弹力图课件

血栓弹力图临床应用Thrombelastography®(TEG®)技术部吴竞竞个体化凝血管理专家指导管理患者血栓/出血风险Copyright©2009HaemoneticsCorp.基础凝血知识介绍凝血过程简介2凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块3Copyright©2012HaemoneticsCorporationInitiationPlateletplugformsFibrinstrandsformClotgrowsMaximumclotformsClotdegradationtakesoverClotdissolvedDamagerepairedPT/INRAPTT出血时间D-dimerFDPPLT计数凝血全貌传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复凝血主要包含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶传统凝血检测存在很大局限性4Copyright©2012HaemoneticsCorporation临床需要一种更为真实、更为准确的凝血检测工具整体层面监测凝血功能TEG®是什么？6Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG®5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性凝血状态检测整个凝血过程检测:∆血凝块强度/时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用TEG有什么？TEG能干什么？8Copyright©2012HaemoneticsCorporation普通TEG检测肝素酶对比检测功能性纤维蛋白原检测血小板图检测快速TEG检测TEG有5种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值•高岭土激活•高岭土+TF激活•高岭土激活•1个普通杯•1个肝素酶杯•1个枸橼酸抗凝管•1个肝素抗凝管•高岭土激活---基础图形•ADP+A激活---ADP图•AA+A激活---AA图•A激活----纤维蛋白原图•组织因子+GpIIb/IIIa抑制剂激活Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用血栓弹力图--普通检测评估凝血功能正常or异常?低凝患者，出血风险：指导成分输血高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DICCopyright©2009HaemoneticsCorp.血小板-纤维蛋白凝块强度凝固时间凝血因子纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解TEG®反映凝血-纤溶全过程时间(min)探针旋转振幅(mm)TEG反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程Copyright©2009HaemoneticsCorp.*Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝R延长(min)R缩短(min)K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)a增大(deg)MA降低MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用TEG普通检测的正常值范围R(min)K(min)Angle(deg)MA(mm)LY30EPL值Citrated*Kaolin(CKorCKH)5-101-353-7250-700%～7.5%0%～15%延长：低凝缩短：高凝增大：高凝减小：低凝增大：纤溶亢进凝血因子纤维蛋白血小板纤溶13Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险血栓风险正常图形正常图形Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用图形实例Copyright©2009HaemoneticsCorp.凝血因子缺乏R=3.8min(5-10)K=1.7min(1-3)Angle=67.2°(53-72)MA=59.8mm(50-70)EPL=0%(0-15%)LY30=0%(0-7.5%)高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。Copyright©2009HaemoneticsCorp.R=15.4minK=2.1minAngle=61.4°MA=60.3mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（FFP）；如果患者无出血，关注患者有出血风险。Copyright©2009HaemoneticsCorp.R=6.0minK=1.2minAngle=57.2°MA=81.5mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高；患者有血栓风险，建议给予抗血小板治疗（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药物）。Copyright©2009HaemoneticsCorp.R=7.2minK=2.6minAngle=57.4°MA=26.5mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低；建议：如果患者有出血，给患者输注血小板；如果患者无出血，关注患者出血风险。Copyright©2009HaemoneticsCorp.R=3.8minK=1.2minAngle=73.4°MA=79.1mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高；患者有血栓风险，建议同时给予抗凝和抗血小板药物治疗。Copyright©2009HaemoneticsCorp.R=9.3minK=3.8minAngle=44.4°MA=53.3mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀或者FFP；如果患者无出血，关注患者出血风险。Copyright©2009HaemoneticsCorp.R=3.4minK=1.0minAngle=79.0°MA=82.5mmEPL=12.5%LY30=12.5%普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）建议：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况Copyright©2009HaemoneticsCorp.R=6.0minK=1.3minAngle=74.5°MA=53.5mmEPL=63.0%LY30=63.0%高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）建议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。Copyright©2009HaemoneticsCorp.TEG普通检测（一）：可用于所有患者1.评价凝血状态，看的全---内容全、过程全、数量与功能2.评估血栓、出血风险有没有纤溶亢进（LY30）高凝？低凝？（R、a、MA）血栓、出血风险？Copyright©2009HaemoneticsCorp.TEG普通检测（二）：用于抗凝患者3.用药前后各监测一次，以评价抗凝药物疗效，包括肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、新型抗凝药（如利伐沙班、达比加群）其中，对于新型抗凝药的监测，只有TEG可以应用抗凝药后，R时间会有不同程度的延长，用药前后对比即可评价疗效Copyright©2009HaemoneticsCorp.TEG普通检测（三）：用于出血患者D-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统方式TEG检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子新的方式普通TEG•分析出血原因•指导成分输血AngleK时间R时间LY30、EPLMACopyright©2009HaemoneticsCorp.适用患者？未服用抗血小板药物（阿司匹林、波立维、替格瑞洛等）的患者，术前评估整体凝血功能口服抗凝药物的患者，评估凝血功能需要输血的患者，指导成分输血，评估输血效果术后评估血栓风险Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用血栓弹力图--肝素酶对比检测（常规、肝素）1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果Copyright©2009HaemoneticsCorp.*Copyright©2012HaemoneticsCorporation肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)I.普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。II.肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*白杯肝素酶杯(图1)临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。肝素酶对比检测---判断体内肝素残留/反跳Copyright©2009HaemoneticsCorp.*Copyright©2012HaemoneticsCorporation2.肝素酶对比检测---可明确患者体内肝素残留/过量/反跳绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K提示血样本中没有肝素存在R时间KHK提示血样本中有肝素存在R-R’普通TEGR10min(低凝)，R-R’2min,提示有肝素存在对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致32Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG肝素酶检测---手术切口出血TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆案例1Copyright©2009HaemoneticsCorp.适用患者？肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者•用于鉴别患者体内是否有肝素、低分子肝素，主要有2个用途：1.分析出血原因2.监测肝素、低分子肝素的抗凝疗效适用患者：1.心外科手术等术后出血不明原因出血（有肝素、低分子肝素应用史）2.抗凝治疗患者（肝素、低分子肝素）Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用AA类ADP类药物检测（血小板图检测）1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格