肾功能不全患者的合理用药(讲)

肾功能不全患者的合理用药2概述肾脏对药物体内过程的影响1肾功能不全的分期234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则3药物的体内过程静脉用药口服用药其它途径用药(直肠、吸入)血液循环脂肪、细胞内外液有/无药理活性的代谢物肾脏胆汁皮肤和肺透析吸收分布代谢排泄1主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄4肾脏排泄药物的方式1.肾小球滤过2.肾小管主动分泌15肾脏疾病时药物排泄的变化1.GFR↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；2.肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；16肾功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正常177肾功能不全失代偿期50-209178-445肾衰竭期19-1020-28.6445-707尿毒症期1028.670727调整原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用调整方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量肾功能不全患者药物调整原则和方法38肾功能不全患者的用药调整流程确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测39Step1确定药物尽量选择不以肾脏排泄为主的药物药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物310Step2判断肾功能损害程度SCr、BUN内生肌酐清除率CCr公式计算GFR3分期CCr（ml/min)正常值80-120肾功能不全代偿期80-51肾功能不全失代偿期50-20肾衰竭期19-10尿毒症期10肌酐清除率的计算方法血清肌酐值年龄体重（公斤）分）肌酐清除率（Kml140/1.肌酐值以μmol/L表示时，K=0.814，如以mg/dl表示，K=722.本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85计算血清肌酐值的Cockoroft-Gault公式312Step3确定负荷剂量一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量负荷剂量=vd(L/Kg)×理想体重(Kg)×Css•Vd-药物分布容积可从参考书查得•Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得•理想体重=身高-105313Step4确定维持剂量根据CCr估计根据SCr根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐314肾功能不全患者维持剂量调整举例1.计算CCr：假设计算得出患者CCr=26.5ml/min2.查找头孢他啶的药品说明书：肾功能CCr（ml/min）剂量调整正常≥801gQ8h轻度损害50-801gQ8h中度损害30-501gQ12h重度损害﹤300.5gQ24h尿毒症﹤50.5gQ48h3.确定该患者维持剂量：0.5gQ24h3药物：头孢他啶15维持剂量的给法每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量3162019/12/13检查正在使用的药物减少药物种类：停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的3Step5检查药物间的相互作用17药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能、选择药物明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量计算维持剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量3or18选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；避免使用半衰期长的药物；禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐氨基糖苷类抗菌药万古霉素两性霉素B顺铂NSAID造影剂环孢素必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量肾功能障碍时的用药原则4