血糖波动的临床管理

血糖波动的临床管理处方L.CN.MKT.GM.02.2017.6555目录1血糖波动管理的重要性2血糖波动管理的临床监测与评价3阿卡波糖针对血糖波动的临床管理实践血糖波动是糖尿病患者血糖管理中重要一环•血糖波动与糖尿病慢性并发症风险密切相关，控制血糖波动应该是糖尿病治疗策略的一个重要内容康怡,陆菊明.国际内分泌代谢杂志,2009,29(3):193-196.糖尿病“血糖代谢紊乱”血糖波动特征异常餐后血糖升高空腹血糖升高侧重慢性持续性高血糖状态侧重血糖水平的急性改变糖尿病前期人群即有血糖波动的增加康怡,陆菊明,孙敬芳,等.中华医学杂志,2009,89(10):669-672.一项横断面调查研究，纳入81例不同糖调节受损人群。采用动态血糖监测系统(CGMS)分析各组人群临床指标和CGMS动态血糖数据，研究不同糖调节受损人群的动态血糖波动特征不同IGR人群动态血糖变化与正常人群相比•IFG人群空腹血糖调节受损，血糖水平整体升高，血糖波动特征与NGT接近•IGT，IFT/IGT和T2DM人群餐后血糖调节受损，进餐后血糖升高，血糖波动幅度均显著增加NGT组IFG组IGT组IFG/IGT组T2DM组时间(h)CGMS血糖值(mmol/L)随着血糖的恶化血糖波动的程度逐渐加剧•HbA1c7％时，组间24h动态曲线非常接近，餐后血糖略有分离•HbA1c在7.0％~7.9％时，空腹血糖依然与7％时接近，但餐后血糖高峰明显上升•当HbA1c≥8％时，空腹血糖曲线明显上移，餐后波动继续升高，与其他曲线明显分离康怡,陆菊明,孙敬芳,等.中华医学杂志,2009,89(10):669-672.时间(h)CGMS血糖值(mmol/L)HbA1c≥8％HbA1c=7.0％~7.9％HbA1c=6.5％~6.9%HbA1c=6.0％~6.4％HbA1c=5.5％~5.9％HbA1c5.5%不同HbA1c水平人群动态血糖变化一项横断面调查研究，纳入81例不同糖调节受损人群。采用动态血糖监测系统(CGMS)分析各组人群临床指标和CGMS动态血糖数据，研究不同糖调节受损人群的动态血糖波动特征餐后高血糖是日内血糖波动的主要原因周健,贾伟平.中华内分泌代谢杂志,2010,26(3):261-264.中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态《中国T2DM患者餐后高血糖管理专家共识》指出，餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动，其中餐后血糖是日内血糖波动的最主要原因24小时血糖波动示例血糖目标范围时间餐后高血糖餐后高血糖低血糖低血糖血糖波动激活多种不良代谢过程参与糖尿病并发症进展•血糖波动通过活化氧化应激、内皮功能紊乱、激活凝血系统和炎性反应等多种过程参与糖尿病慢性并发症的进展•短期和长期血糖波动造成的糖脂毒性可导致内皮功能的进一步恶化血糖升高短期血糖波动长期血糖波动低血糖血糖高峰糖毒性氧化应激内皮功能障碍表观遗传改变主要评估指标为：HbA1c主要评估指标包括：标准差(SD)、变异系数(CV)和平均血糖波动幅度(MAGE)、1,5脱水葡萄糖醇(1,5-AG)等游离脂肪酸脂毒性微血管病变大血管病变ŠkrhaJ,etal.RevEndocrMetabDisord.2016Mar;17(1):103-10.血糖波动与多种糖尿病慢性并发症风险密切相关1.GongSu,etal.CardiovascularDiabetology2011:10-192.HirakawaY,etal.DiabetesCare.2014Aug;37(8):2359-653.TangX,etal.ClinChimActa.2016Oct1;461:146-50.大血管并发症微血管并发症血糖波动与糖尿病周围神经病变显著相关OR2.18(1.47–3.24)，P0.001XuFetal，20146血糖波动与eGFR增加及GHF风险显著相关XinguoHouetal.20144血糖波动是2型糖尿病视网膜病变的相关危险因素陈玉灵，20145血糖波动增大显著增加大血管事件风险HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02ADVANCE研究，20142血糖波动与HbA1c控制良好糖尿病患者的10年心血管风险相关(P0.01)TangXetal，20163血糖波动是CAD的独立危险因素OR2.612(1.413,4.831),P=0.002GongSuetal，201114.XinguoHou,etal.PLoSOne.2014Oct31;9(10):e111173.5.陈玉灵.中国老年学杂志.2014;34(14):3824-3825.6.XuF,etal.DiabetolMetabSyndr.2014Dec15;6(1):139.基于血糖波动的重要性指南推荐的中国人群血糖波动的正常参考值•表格中参数以24h计算参数类型参数名称正常参考值血糖水平平均血糖水平(MBG)6.6mmol/L血糖≥7.8mmol/L的时间百分数(PT7.8)17%(4h)血糖≤3.9mmol/L的时间百分数(PT3.9)12%(3h)血糖波动血糖水平标准差(SDBG)1.4mmol/L平均血糖波动幅度(MAGE)3.9mmol/L中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志，2010,10(4):582·590目录1血糖波动管理的重要性2血糖波动管理的临床监测与评价3阿卡波糖针对血糖波动的临床管理实践第二部分的思路要调整一下，总体上我们可以肯定CGM在发现血糖波动上的优势，但SMBG在临床上是更可以普及的方法，突出一下这方面的优势血糖波动的概念包括时间和幅度两个维度BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.•血糖波动指血糖水平在高值和低值间变化动荡的非稳定状态•其过程包含时间和幅度两个维度，可通过血糖监测手段进行评估时间BG幅度(mg/dl)幅度时间(h)时间高于、等于、低于目标范围(70-180mg/dl)高于等于低于度幅不同血糖监测方法对血糖波动结果观察的“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖监测(SMBG)•通过对每日几个时间点进行监测，可获取日内的血糖波动变化动态血糖监测(CGM)•通过连续葡萄糖水平监测，获取的血糖波动结果可精确到“分钟”糖化血红蛋白(HbA1c)检测•反映过去数月内平均血糖水平糖化血红蛋白(HbA1c)监测不能反映患者的血糖波动特征中国血糖监测临床应用指南(2015年版)•HbA1c反映既往2-3个月平均血糖水平的指标,临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准•临床上用于评估糖尿病患者的血糖控制情况和糖尿病的诊断，不能反映患者的血糖波动特征糖化血红蛋白(HbA1c)监测相同HbA1c，血糖波动差异大BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.时间(天)BG水平(mg/dl)BG水平(mg/dl)患者1：HbA1c=8.0%患者2：HbA1c=8.0%平均血糖•两名HbA1c水平相同（8.0%）受试者15天的血糖变化情况，体现出不同的血糖波动特征•与血糖波动小的患者（2）相比，血糖波动大的患者（1）经历更多次高血糖和低血糖血糖变异性与HbA1c无显著相关性DerrR,etal.DiabetesCare.2003Oct;26(10):2728-33.校正平均血糖后的HbA1c校正平均血糖后的SDBGr=0.071研究纳入136例糖尿病患者，获得256份自我血糖监测和HbA1c数据，分析血糖变异性和HbA1c的相关性不同血糖监测方法对血糖波动结果观察的“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖监测(SMBG)•通过对每日几个时间点进行监测，可获取日内的血糖波动变化动态血糖监测(CGM)•通过连续葡萄糖水平监测，获取的血糖波动结果可精确到“分钟”糖化血红蛋白(HbA1c)检测•反映过去数月内平均血糖水平SMBG在糖尿病日常管理中具有重要价值SMBG为医生制定用药方案作参考发现低血糖提高治疗的依从性•有助于医生为患者−制定个体化生活方式干预方案−优化药物干预方案•提高治疗的有效性和安全性•反映实时血糖水平•评估餐前和餐后高血糖、生活事件(锻炼、用餐、运动及情绪应激等)和降糖药物对血糖的影响•发现低血糖•帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态•为患者提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版).中华糖尿病杂志.2011;3(1):13-21.SMBG是血糖波动评估的主要方式之一•SMBG通过对三餐前后、睡前及夜间等时间点的血糖值监测，可反映出血糖波动的情况血糖水平标准差(SDBG)血糖变异系数(CV)最大血糖波动幅度(LAGE)餐后血糖波动幅度(PPGE)四分位血糖波动范围(IQR)平均日风险范围(ADRR)FrontoniS,etal.DiabetesResClinPract.2013Nov;102(2)86-95.BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)502-510.评估血糖波动的常用指标•反映平均血糖偏离程度•反映平均血糖偏离程度•反映患者长期血糖波动幅度周健,贾伟平.中华内分泌代谢杂志,2010,26(3)261-264•反映三餐前后平均血糖偏离程度•反映平均血糖波动程度大小，不受两端极大或极小值影响•反映一天内血糖变化最大幅度SMBG评估血糖波动指标的计算方法及举例评价指标计算方法举例血糖水平标准差(SDBG)1日内多点血糖的标准差例如：患者监测日内7点血糖水平分别为6、10、7、14、8、16、6mmol/l，则SDBG=(l6-9.57l+l10-9.57l+l7-9.57l+l14-9.57l+l8-9.57l+l16-9.57l+l6-9.57l)/7=3.99mmol/l，注9.57为平均数血糖变异系数(CV)血糖标准差于平均血糖相比所得百分数例如：患者SDBG为3.99mmol/l，平均血糖为9.57mmol/l，则CV=3.99/9.57=41.7%四分位血糖波动范围(IQR)血糖波动范围内第三四分位数和第一四分位数的差例如：患者日内7点血糖值为6、10、7、14、8、16、6mmol/l，四分位数分别为6.5、9、15、16，则IQR=15-6.5=8.5餐后血糖波动幅度(PPGE)三餐后2h的血糖与其相应餐前血糖差值绝对值的平均值例如：患者三餐后血糖值分别15、17、21mmol/l，相应的餐前血糖水平为7、8、9mmol/l，则PPGE=[(15-7)+(17-8)+(21-8)]/3=10mmol/l最大血糖波动幅度(LAGE)日内最大和最小血糖值之差例如：患者日内最大血糖值为17mmol/l，最小血糖值为5mmol/l，则LAGE=17-5=12mmol/l平均日风险范围(ADRR)评估患者长期血糖波动的幅度M为监测天数，LRj=max(rl(x1),...rl(xk))和HRj=max(rh(x1),...rh(xk))是第j天最低和最高血糖最大危险值，j=1,2,…,M.周健,贾伟平.中华内分泌代谢杂志,2010,26(3)261-264不同血糖监测方法对血糖波动结果观察的“分辨率”不同BorisKovatchev,etal.DiabetesCareApril2016;39(4)：502-510.自我血糖监测(SMBG)•通过对每日几个时间点进行监测，可获取日内的血糖波动变化动态血糖监测(CGM)•通过连续葡萄糖水平监测，获取的血糖波动结果可精确到“分钟”糖化血红蛋白(HbA1c)检测•反映过去数月